Kalpte oluşan elektriksel aktivitenin vücut yüzeyinden bir cihaz yardımıyla kaydedilmesi Elektrokardiyografi (EKG) olarak adlandırılmaktadır. Elde edilen grafiğe Elektrokardiyogram, kayıt yapan cihaza ise Elektrokardiyograf denilmektedir.
EKG (Elektrokardiyografi), hastane ortamında tanı koydurucu, hayat kurtarıcı, masrafı az ve kısa sürmesi nedeniyle sıklıkla tercih edilen non-invaziv bir uygulamadır. Özellikle acil şartlarda, hızlı değerlendirmelerde sıkça kullanılmaktadır. Acil servise; göğüs ağrısı, çarpıntı, epigastrik ağrı, sol kol, sol omuz, yan ağrısı vb. kısacası MI (Miyokard İnfarktüsü) düşündürebilecek tipik ve atipik tüm semptomlarla başvuran hastalarda doktorlar tarafından ilk istenen tetkiklerden biridir. Ancak sadece MI için değil tüm taşiaritmiler, AV Kavşak ritm bozuklukları, erken vurular, WPW (Wolff Parkinson White Sendromu), Brugada Sendromu gibi spesifik ritm bozukluklarında ve diğer tüm ritm bozukluklarında da EKG temel tanı araçlarından biridir. Ayrıca perikardit, akciğer embolisi, ilaç toksikasyonları, elektrolit bozuklukları, atriyal ve ventriküler hipertrofi vb. diğer klinik tablolarda da yardımcı tanılama araçlarından biridir. Başta bahsettiğimiz avantajları nedeniyle EKG günümüz acil servislerinde atlanmaması gereken en önemli tanı araçlarından biri haline gelmiştir.
EKG, hemşirelik yönetmeliğinde (2011) hemşirenin sorumluluklarından biri ve günümüz acil servislerinin en önemli ve en sık kullanılan tanı araçlarından biri olsa da yukarıdaki kaynaklardan da (ve diğer ulaşabileceğiniz kaynaklardan da) incelediğinizde göreceğiniz üzere hemşireler olarak bu konuda istendik düzeye gelemediğimiz anlaşılmaktadır.
Hemşireler Olarak EKG’deki Sorumluluğumuz Nedir?
Hemşirelik yönetmeliğinde (2011) bahsedildiği üzere EKG çekimi hemşirenin sorumlulukları arasında tanımlanmıştır. Ayrıca ilgili yönetmelikte kardiyak monitörizasyon ve hastanın vital bulgularındaki değişikliklerin doktora iletilmesi de hemşirenin sorumlulukları kapsamında değerlendirildiği için hemşirenin EKG bilmesi, değişiklikler ve ciddi durumlarda doktora ileterek bunu dokümante etmesi gerekmektedir. Bu nedenle biz hemşireler olarak tanı koyan meslek grubu olmasak da hasta takibini yaparken önemli değişikliklerin ve ciddiyetin farkında olmalı ve doktora durumu ileterek süreci yönetebilmeliyiz.
EKG Nasıl Çekilir?
Öncelikle kullandığımız cihazı iyi tanımalıyız. Örneğin hastanemizde EKG cihazından sistem üzerine aktarılıyorsa cihaza hasta bilgilerini nasıl gireceğimizi/aktarabileceğimizi, nasıl ritm çekebileceğimizi, voltaj ve frekans ayarını nasıl düzenleyebileceğimizi (standart olarak 1 mV=10 mm, 25 mm/sn olmalıdır) otomatik çekim ve parazit ayıklama, derivasyon sayısı ayarı vb. nasıl yapabileceğimizi bilmemiz gerekiyor. Bununla ilgili yeterli bilgi sahibi değilsek cihazınızın adını internete yazdığınızda kılavuzlara ve videolara ulaşabildiğiniz için bu kısmı geçiyorum.
Örnek bir video:
Cihazda ilgili ayarları yaptıktan sonra hastaya elektrotların/probların yerleştirilmesi kısmına geçebiliriz.
Resim 1: Standart çekimde EKG problarının yerleşimi
Göğüs derivasyonları için standart çekimde elektrot/probları bu sırayla yerleştirmemiz gerekmektedir. Çekim kolaylığı için cihazlarda problar genelde aynı düzende renklerle sıralandığı için (cihazdaki ilk çekiminizse prob sırası ve renk uyumunu kontrol etmek şartıyla) aşağıdaki resimdeki gibi probları yerleştirebilirsiniz.
Resim 2: Standart çekim EKG problarının yerleşimleri (renklere göre)
Ancak bu düzen belirttiğim gibi standart bir çekimde uygulanmaktadır. Doktor istemine göre kalbin sağ ve posteriorundaki iskemik aktiviteleri görüntülemek için sağ ve posterior çekimler de bulunmaktadır. Aşağıdaki linkten standart, sağ ve posterior çekimlerde probların yerleşiminin uygulamalı olarak gösterildiği bir videoya ulaşabilirsiniz.
Resim 3: Sağ çekim EKG prob yerleşim sırası (Ayna görüntüsüne dikkat edelim)
Resim 4: Posterior çekimde probların yerleşimi
Not: Posterior EKG’de daha çok V4-5-6 posterior EKG’deki resimdeki düzende 7-8-9 diye sırayla yerleştirildiği için EKG kağıdında da ilgili derivasyonlar düzeltilerek belirtilmelidir.
Ekstremite derivasyonları ise standart, posterior ve sağ çekimlerde aynı düzenini korumaktadır. Ekstremite derivasyonları için problar aşağıdaki resimle gösterilen düzende yerleştirilir.
Resim 5: Ekstremite derivasyonlarının yerleşimi
Elektrot yerleşimindeki sıraya dikkat edilmelidir.
Örneğin, ekstremitelerde sağ ve sol probların karıştırılmasına bağlı olarak AVR’de pozitif defleksiyon görülebilir. (normalde negatif defleksiyon görülen bir derivasyondur) Bu da doğru çekim olduğunu varsayan doktor için hastada dekstrokardi düşünmesine neden olabilir. (yazının ilerleyen kısımlarında defleksiyondan bahsedilecektir) Çoğunlukla bu durumu gören doktorlar ilk olarak derivasyon kontrolü yapıp tekrar çekim istese de derivasyonların yerleşimine dikkat etmemiz gerektiği açıktır.
Resim 6: Dekstrokardi (kalbin soldan ziyade sağ tarafa yöneldiği konjenital bir durum)
Son olarak hasta ad soyadı, tarih ve saat ile hastada bilinen dekstrokardi gibi bir durum varsa EKG kağıdına da kaydedilmeli, ilaç uygulamaları ve yapılan müdahaleler sonrası EKG çekilmesinde, yapılan müdahale EKG kağıdına da kaydedilmelidir (örneğin 6 mg adenozin sonrası vb.)
EKG’de Temel Fizyoloji:
Kardiyak Depolarizasyon ve Repolarizasyon
İstirahat durumundaki miyokard hücresi polar durumdadır ve hücre membranının içi negatif, dışı ise pozitif iyonlarla yüklüdür. İstirahat halindeki bu hücrenin zarı Na iyonlarını hücre dışında, K iyonlarını da hücre içinde tutmaktadır ve EKG’de herhangi bir kayıt alınmaz. Hücre yeterli şiddette bir uyarı ile uyarılırsa hücre dışındaki Na iyonları hızla hücre içine akarlar, hücrenin iç kısmının negatifliği kaybolur, hatta pozitifleşir. Buna hücrenin polaritesinin bozulması anlamında olan depolarizasyonu denilir. Artiyumların depolarizasyonu P dalgasını, ventriküllerin depolarizasyonu ise QRS kompleksini oluşturur. Miyokard hücresinin tekrar istirahat durumuna dönmesine ise repolarizasyon denir. (+) yükler hücrenin dışında çıkarlar Na-K dengesi yeniden sağlanır ve hücre tekrar polarize olmuş olur. Ventriküllerin repolarizasyonu EKG’de T dalgasını oluşturur. Atriyumların repolarizasyon QRS kompleksinin içinde gizlidir ve görülemez. Depolarizasyon endokarddan epikarda doğru, repolarizasyon ise epikarddan endokarda doğrudur. Depolarizasyon dalgası vücut yüzeyinde bizim yerleştirdiğimiz elektroda yaklaşıyorsa EKG’de pozitif yönde dalga (pozitif defleksiyon), uzaklaşıyorsa negatif yönde dalga (negatif defleksiyon) oluşturur.
Not: Altı çizili bilgi ileride EKG yorumlamada temel mantığı oturtmamızda önemlidir. Örneğin dekstrokardi’de AVR’de pozitif defleksiyon görülmesinin temel nedeni de bu bilgiyle açıklanabilir.
Kalbin İleti Sistemi ve Bir Kalp Siklus
Resim 7: Kalbin İleti Sistemi
Kalbimizin sağ atriyumunda doğal pacemaker hücreleri vardır. Bu hücreler, vena cava superiorun hemen altında bulunan Sinoatriyal Düğümde (SAD) toplanmıştır. Kalbimizin kasılıp gevşemesini sağlayan eletriksel hat burada başlamaktadır. Dakikada normal şartlarda 60-100 uyaran çıkarır. Daha sonra internodal hatlar aracılığıyla elektriksel aktivite Atriyoventriküler Düğüme/Noda (AVD) ulaşır. Sağ atriyumun alt bölümünde, triküspit kapağın septal yaprakçığı ile koroner sinüs arasında bulunmaktadır. AV kavşak olarak da adlandırılır. SAD’den uyarı gelmemesi durumunda ya da herhangi bir nedenle AVD’nin baskın uyarı merkezi olması durumunda AVD’den uyarı başlar. AVD’nin uyaran çıkarma kapasitesi dakikada, 40-60 atımdır. Uyarı, AVD’nin ön uzantısından devam ederek, interventriküler septumun alt kenarını ve septumun sola yakın tarafını izleyerek, aşağıya doğru endokard altında ilerler. Sağ dal, sol dal ve sol dalın ön ve arka dalcıkları, purkinje lifleri olarak adlandırılan ve her iki ventrikül endokardından girerek uyarıyı tüm miyokarda eş zamanlı olarak ileten bir ağ oluştururlar. His demetinin üst tarafında bulunan pacemaker hücrelerinden uyarı başlamaması ya da herhangi bir nedenle his demeti ve alt kısımlarındaki pacemaker hücrelerinin baskın uyarı merkezi olması durumunda, bu bölümlerden uyarı başlar. Uyarının his demetinden başlaması durumunda, dakikadaki ileti sayısı 30-40 arası, purkinje liflerinden çıkan uyarının ileti sayısı da dakikada, 15-30 arasındadır
Resim 8: Kalbin İleti Sistemindeki aktiviteye bağlı EKG’de dalga oluşumu
Yukarıdaki Resimde de görüldüğü gibi atriyal depolarizasyonda (SA düğümdeki pacemaker hücrelerinden uyarı çıkması sırasında) resimdeki 1 nolu yazının altındaki dalga (p dalgası), AV düğümden geçtiği sırada 2 numaralı yazının altındaki düz dalga (PR intervali), his demetlerine uyarının iletilmesi sırasında 3 nolu yazının altındaki dalga (Q dalgası), uyarının ventriküllerde yayılarak ventriküler depolarizasyon oluşması süresinde 4 numaralı yazının altındaki dalgalar (R ve S dalgası) oluşmaktadır. En son ise uyarı geçen ventriküldeki sinir hücrelerinin repolarize olarak ilk haline dönmesi sürecinde de 4 numaralı resimdeki sarıyla belirtilen çizgiden sonra gelen tümsek şeklindeki dalga meydana gelir (T dalgası).
Dikkatli okuyucularımız atriyumların repolarizasyonunda dalga oluşmuyor mu? Hangi aşamada oluşuyor diye düşünebilirler. O da yaklaşık Q dalgasının olduğu zaman diliminde meydana geldiğinden Q dalgası nedeniyle EKG dalgasında gölgelenmiş olmaktadır.
Gif 1: Kalbin ileti sistemi ve oluşan EKG dalgaları
Ayrıca bu dalgalara ek olarak EKG’de u dalgası da görülebilmektedir. Nedeni tam olarak bilinmese de purkinje liflerinin gecikmiş depolarizasyonu ya da orta miyokard hücrelerinin uzamış repolarizasyonundan olduğu tahmin edilmektedir. Bazı hastalarda yüksekliği az olduğu için güç ayırt edilebilir ya da belirgin şekilde ayırt edilebilir olsa da çoğu hastada u dalgası görülmemektedir. Negatif ve pozitif olarak görülebilen U dalgaları, Hipokalemi, hipomagnezemi, hipotermi vb. nedenlerle açığa çıkabilirler.
Resim 9: Hipokalemi’den kaynaklı belirginleşmiş U dalgaları
EKG’de Dalga, İnterval ve Segmentler
Yukarıdaki yazıda hangi dalganın neden oluştuğunu anlattığımız için burada yalnızca bilmemiz gereken ölçülerden bahsedeceğiz.
P dalgası: Genişliği/süresi 0.04-0.12 sn (standart kalibrasyonu yapılmış bir EKG kağıdında 1-3 küçük kare) amplitüdü (yüksekliği) 0.25 mV (2.5 küçük kare).
PR intervali (PR mesafesi): P dalgasının başından, QRS kompleksinin başına kadar geçen süredir. Genişliği/süresi 0.12- 0.20 sn (3-5 küçük kare). İlerleyen yazılarımızda bahsedeceğimiz üzere AV bloklarda bu süre uzamaktadır.
Q dalgası: Her zaman görülmeyebilir. Ancak görüldüğü durumlarda 0.2 mV’den yüksek ya da R dalgasının uzunluğunun 1/3’ünden fazla olması durumunda patolojik Q dalgası olarak adlandırılır. Kardiyak iskemiyi gösterir.
QRS kompleksi: Q,R ve S dalgalarının oluşturduğu dalga yapısına denilmektedir. Süresi/genişliği 0.04-0.1 saniyedir (1-2.5 küçük kare).
T dalgası: Süresi/genişliği 0.1-0.25 saniyedir. Ekstremite derivasyonlarında 5 mm, göğüs derivasyonlarında 15 mm’den fazla amplitüdde olmamalıdır.
QT mesafesi: Q’nun başından T’nin sonuna kadar geçen mesafedir. Erkeklerde 0.44 sn kadınlarda 0.39 saniyedir. Yani yaklaşık 10 küçük kareye denk gelmektedir. İlaçlara bağlı uzama görülebilir. Bu mesafenin uzaması Torsades de Pointes (ileride bahsedilecek) gibi tehlikeli ritimlere neden olabilmektedir.
Kaynak
Doğan, H. D. (2006). Hemşirelerin, Acil Kalp Hastalıklarında Görülen EKG Bulgularını Tanıyabilme ve Uygun Tedavi Yaklaşımlarını Değerlendirebilme Düzeylerininin Tespiti (Master's thesis, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
KAPSAM, A., YÜKLENİR, N. M., & HAKKI, İ. T. (2015). Acil ve yoğun bakım servislerinde çalışan hemşirelerin EKG bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi. Turkish Journal of Cardiovascular Nursing, 6, 75-85.
Comments