Yazardan Okuyuculara Bir Mektup:
Yeni bir yazıyla, siz kıymetli meslektaşlarımla buluşmak beni çok mutlu ediyor. Acilin duvarları olsa da dün geceyi anlatsa dediğim bir nöbet ertesinden yazıyorum. Belki de bu zorlu nöbetlerimizde ekip arkadaşlarımız haricinde mücadelemize şahit olanlar, sadece duvarlar. Her ne kadar emeğimizin karşılığını alamasak da bazen bir taburculuk, bazen müthiş bir müdahale, bazen şok verildikten sonra oluşan sinüs ritmi ve hastalarımızdan işittiğimiz olumlu geri bildirimler ve dualar, moral ve motivasyonumuzu yükseltiyor. Belki de bunlar olmasa fiziksel ve psikolojik olarak acile dayanabilmek çok güç.
Çalıştığım klinikte Ceylan adında bir meslektaşım var. Çok sevdiğim, tecrübesinden çokça yararlandığım bir insandır, Ceylan abla. Geçen gün bana şöyle demişti:
“Rıdvan kaç yıldır hemşireyim ve acilden vazgeçmek istiyorum ama o benden vazgeçmiyor. Acille bütünleştik artık.”
Gerçekten de doğru olabilir mi bilmiyorum ama ben de acil dışında başka bir yerde çalışabileceğimi düşünemiyorum artık. Çünkü acil serviste zaman geçirdikçe o kargaşa, o dinamikle mutlu oluyorum ve bu kaos olmazsa hayatımda büyük bir eksiklik olacakmış gibi hissediyorum sanki. Bilmiyorum, belki de acili çok içselleştiriyorumdur artık.
Geçmiş yazılarımda EKG’ye genel hatlarıyla değindim. Sınıflandırmayı, tedavileri ve dikkat edilmesi gereken noktaları güncel bir bakışla anlatmaya çalıştım. Bu yazımda ise çokça karşılaştığımız bir aritmi ve yönetiminden bahsetmek istiyorum. Takdirinizdir ki tıp literatürü sürekli bir güncelleme içerisindedir. Biz sağlık profesyonelleri de bu güncellemeleri takip edip hastalarımıza en doğru ve güncel bakım ile tedaviyi uygulamalıyız. Bu nedenle yazdığım bu yazının ardından zaman geçtikçe bilgilerimizin tazelenmesi ve uygulamalarımızın güncellenmesi gerekmektedir. Siz değerli okuyucularım ve meslektaşlarımın bu konuda farkındalık sahibi olarak güncel literatürü takip edeceğine dair inancım tam. Keyif alacağınız bir yazı olması dileğiyle.
-Hem. Rıdvan Dağaynası
Supraventriküler Taşikardi (SVT) Tanımı ve Patofizyolojisi
Supraventriküler taşikardiler, his demetinin üstünde gerçekleşen aritmileri ifade eden genel bir kavramdır. Bir ritmi taşikardi olarak kabul etmemiz için nabzın 100/dk’nın üzerinde olması gerekmektedir. Taşikardi, klinik olarak; solunum yetmezliğinde, hipotansif durumda, ateş varlığında, efor sonrası ya da duygu durumuna bağlı nedenlerle gözlemlenebilir. Bir nabzın taşikardik olup olmamasına karar vermek için; bireyin yaşı, cinsiyeti, duygu durumu ve (eğer mevcutsa) harcadığı efor dikkate alınmalıdır.
SVT ritimleri ani başlangıç ve sonlanıma sahip, ataklar halinde gelen bir aritmi türü olduğundan hastaları endişelendirmekte, yaşam kalitesini bozmakta ve önemli sağlık problemlerine yol açmaktadır. Normal şartlarda sinoatriyal nod (SAD), baskın pace-maker aktivitesine sahiptir. Bu sayede sağlıklı bireylerde sinüs nodu görülmektedir. Ancak doğuştan gelen diğer lokalizasyonlarda bulunan, pace-maker aktivitesi gösteren ve sinüs ritminden daha hızlı uyarı çıkaran bölgeler anormal elektriksel uyarıya neden olmaktadır. Re-entry (yeniden giriş/kaçak yol) mekanizması ise SVT’de en sık görülen ana patolojik mekanizmadır ve atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), atriyoventriküler resiprokal taşikardi (AVRT) ve atriyal taşikardi (AT) gibi aritmilerin oluş mekanizmasından sorumludur.
Resim 1: Re-entry mekanizması
Normal ve fizyolojik ileti sisteminde sinoatriyal düğümden gelen uyarı, AVD (Atrioventriküler Düğüm)’de iki yola ayrılıp his demetine ulaşır. Bu yollar hızlı ve yavaş iletimlidir ve normal şartlarda ileti hızlı yolla gerçekleşir. Ancak hızlı yolda oluşan herhangi bir blokaj, iletinin yavaş yolla iletilmesine sebep olur. Yavaş yolla iletilen bu ileti sonrasında hızlı yolu da depolarize eder ve kısır bir döngüye neden olur.
1-AVNRT (Atriyoventriküler Nodal Re-entran Taşikardi)
Yapısal olarak normal kalbe sahip kişilerde en sık çarpıntı nedenidir. Genellikle paroksismaldir (ani ve geçici çarpıntılar halinde gelir). Hastalar tipik olarak ani başlangıçlı, düzenli çarpıntılardan şikayet eder. Hastalar, presenkop veya bazen senkopa neden olabilen, kan basıncında hafif bir düşme tarif edebilir. Efor, kafein, alkol, beta agonistler (salbutamol) ve sempatomimetikler (amfetamin) etkisi ile ortaya çıkar. Taşikardi tipik olarak 140-280/dk arasında ve düzenlidir. Spontan olarak (aniden) durabilir ya da medikal tedavi için başvurana dek devam edebilmektedir.
Resim 2: AVNRT EKG örneği (p dalgası yok, yaygın ST çökmesi mevcut, ~200 atım/dk, düzenli ritim, dar QRS (<120 ms))
Tanımlayıcı Özellikler:
*Ritim düzenlidir.
*P dalgaları QRS kompleksleri içerisinde saklı, QRS kompleksinden sonra veya çok nadiren QRS kompleksinden önce görülür.
*QRS kompleksleri genellikle dardır (<120 ms görülebilir).
*Koroner arter hastalığı olsa da olmasa da ST segment depresyonu görülebilir.
*Görünür P dalgaları mevcutsa retrograd olarak iletilmektedir ve II, III, aVF derivasyonlarında negatiftir.
2-AVRT (Atriyoventriküler Resiprokal Taşikardi)
Atriyumlar ve ventriküller arasında aksesuar bir yolun oluşması ile karakterizedir. "Kent demeti" adı verilen bu aksesuar yol, atriyumlar veya atriyoventriküler kavşak bölgesini ventriküllere bağlar. Aşağıdaki görselde iletinin ventriküllere iletilmesi his demeti ile olmaktadır (ortodromik).
Resim 3: Ortodromik iletim
Resim 4: Ortodromik iletimde AVRT EKG örneği
Ama bazen de ventriküllerin depolarizasyonu aşağıdaki görselde olduğu gibi his demeti üzerinden olmaz. Direkt aksesuar yolla olur (antidromik).
Resim 5: Antidromik iletim
Resim 6: Antidromik iletimde EKG Örneği (WPW)
Klinikte bu duruma Wolf Parkinson White (WPW) sendromu ismi verilir.
WPW’de spesifik olarak R dalgasının çıkan kolunda delta dalgası ve kısa P-R mesafesi vardır.
Örneğin aşağıdaki örnekte P-R mesafesi kısa ve R dalgasının çıkan kolunda bir delta dalgası mevcut.
Yazının başında ifade ettiğim gibi SVT kavramı geniş olarak bir başlığı temsil ediyor. Bu başlığın içinde atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya multifokal atriyal taşikardi de mevcut. Ama hem tedavi çeşidi olarak hem de diğer yazılarda bahsettiğim için bu yazımda sadece AVNRT ve AVRT’ye yer verdim. Bundan sonraki aşamada tedaviyi anlatacağım ancak bilinmelidir ki tüm SVT'lerin tedavisi aynıdır.
TEDAVİ
Çarpıntı, halsizlik, panik atak gibi şikayetlerle başvuran hastalarda akla ilk gelmesi gereken aritmilerdir. Prevelans olarak çok sık görülüp bazen altta yatan hiçbir hastalık olmadan gelişebilir. Böyle bir durumda yapılması gereken ilk şey hastanın 12 derivasyonlu EKG’ si çekilmelidir. Eğer trasede patolojik bir durum varsa hasta uygun bir ortama alınıp ilgili hekime haber verilmelidir. Sonrasında hekim tarafından non farmakolojik, farmakolojik ya da senkronize kardiyoversiyon yöntemlerinden hangisinin uygulanacağına karar verilir. Ancak bilinmelidir ki ESC, ERC ve AHA kılavuzlarına göre stabil (normotansif, bilinci açık, solunum değerleri normal olan) hastalarda ilk olarak tercih edilmesi gereken non farmakolojik tedavidir. Yanıt alınamaması durumunda farmakolojik ve (ondan da yanıt alınamazsa) senkronize kardiyoversiyon tedavisi tercih edilir. Stabil olmayan hastalarda ise ilk uygulanacak yöntem senkronize kardiyoversiyondur.
Non Farmakolojik Tedavi:
Vagal Manevralar:
Karotis sinüs masajı; Hasta supin pozisyonda yatırılır ve karotis arter atımlarını daha iyi alabilmek için boyun, masaj yapılarak alanın karşı tarafına çevrilir. Karotis sinüs sıklıkla mandibula köşesinin altında, tiroid kartilaj seviyesinde yer alır. Arteryal atımın kenarındadır. Sürekli elektrokardiyografik ve kan basıncı monitörizasyonu gereklidir. Basınç 5-10 saniye tek karotid sinüse uygulanır.
Yanıt alınamaz ise 1-2 dakika sonra karşı taraftan aynısı denenir. İlk önce hangi taraftan yapılacağı ile ilgili kesin veriler olmasa da, Tintinalli acil kitabında dominant olmayan taraftan yapılmasını önermektedir. Geçici iskemik atak ve stroke öyküsü, tek taraflı karotis arter stenozu veya karotis arter üfürümü olan hastalarda önerilmemektedir. Bilateral (iki taraflı) KSM yapılmamalıdır.
Modifiye Valsalva Manevrası; Hasta sedyede oturur pozisyonda çam uçlu enjektöre doğru üfler. Boyun ven dilatasyonu veya kırmızı yüz oluşana kadar üflemeye devam eder. Sonrasında üfleme sonlandırılıp sırt üstü yatırılarak bacakları havaya kaldırılır.
Amaç vagus sinirini stimule edip nabzı düşürmektir. Koopere olmayan, genel durumu kötü olan, Vertigo, Astım ve Koah komorbideteli hastalarda kontrendikedir.
Dalma Refleksi; Erişkinlerde daha sıklıkla uygulanan; hasta oturur pozisyonda iken, nefesini tutup 10 – 200 C sıcaklıktaki suya yüzünü daldırması istenir. Bu süre 20 – 30 saniye civarında seyretmelidir. Nabzın düşmesi sıklıkla 10 – 30 sn içerisinde olur.
Bunların dışında göz kapaklarına masaj, ıkınma gibi bazı uygulamalar da var ama klinikte en çok kullandığımız yöntemler bunlar.
Farmakolojik Tedavi:
Şayet yukarıda bahsedilen non farmakolojik yöntemlerle nabız kırılmazsa ikincil olarak medikal tedaviye başvurulur.
ERC ve ESC kılavuzlarında vagal manevraların etkisiz olması durumunda kullanılması gereken ilk ilaç Adenozin’dir.
Yarılanma ömrü 10 saniyenin altında olduğu için hızla uygulanıp ilacın dış yardımla kalbe ulaşımı kolaylaştırılmalıdır.
Adenozin Uygulanışı:
-Kasta kardiyak monitörize edilir.
-Kalbe en yakın bölgeden (sol antekübital bölge) geniş lümenli pariferik damar yolu (en az mavi/yetişkinlerde yeşil açılması önerilir) açılır. Damar yolunun aktif olup olmadığı kontrol edilir.
-Üçlü musluk takılır.
-Adenozin enjektöre çekilir ayrıca 20 cc sf de hazırlanır.
-Üçlü musluğun bir yerinden adenozin hızlı puşe yapılır hemen ardından sf flush olarak verilir ve ekstremite eleve edilir.
(290) Adenosine in Supraventricular tachycardia (SVT): How to administer and how it works? - YouTube
50 kilogram üstü çocuklarda adenozin yetişkin doz aralığında uygulanabilir.
ERC 2021 kılavuzunda dar düzenli QRS taşikardisinde tedavi olarak adenozini yetişkin hastalar için 6-12-18 mg olarak güncellemiştir. 2-3 dakika arayla yapılan adenozinin de etkisiz olması halinde kalsiyum kanal blokeri ya da beta bokerlerin tavsiye kanıt düzeyleri aynıdır. Diltizem ve verapamil/ beloc ve esmolol gibi antiaritmaller kullanılabilir. Burada dikkat edilmesi gereken şey hız kırılınca işleme son vermek. Çok önemli bir noktaya daha değinmek istiyorum. ESC 2019 kılavuzu ve ERC 2021 kılavuzunda dar-düzenli QRS taşikardisinde amiadorona yer verilmemiştir. AF'ye neden olduğu öne sürülmüştür.
Medikal tedaviye yanıt alınamazsa eğer elektriksel senkronize kardiyoversiyon yapılmalıdır (yanıt alınamazsa 3 defaya kadar uygulanabilir).
Gebelikte SVT ile karşılaşırsak; stabil hastada taşikardi vagal manevralar ile kırılmazsa, ilk ilaç olarak adenozin tavsiye ediliyor. Eğer tekrar kırılmazsa iv beta-1 selektif blokör kullanılabilir. Ayrıca taşikardi hala kırılmazsa veya hasta anstabil ise senkronize elektriksel kardiyoversiyon da yapılabilir. Ama kardiyoversiyondan sonra, rutin olarak, fetal kalp hızı kontrol edilmelidir.
Son olarak, SVT tekrarlayabilen bir aritmidir. Bu nedenle acilde uygulanan tedavi sonrasında (servis yatışı düşünülmüyorsa) hasta kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmelidir. Bu sayede ablasyon uygulanarak tekrarlayan SVT'ler kalıcı olarak çözülebilmektedir. Ancak tedaviye karar verilmesi ve hastanın ilgili birimlere yönlendirilmesi hekim tarafından belirlenmektedir. Bu metinde yazılan tedavilerin açıklanmasının nedeni acil servis hemşirelerinin sürece hakim olması içindir.
Yukarıdaki algoritmada taşikardik-dar-düzenli QRS ritim yönetimi mevcut. Ve en güncel yönetim şu anda bu. Kılavuz güncellenirse tekrar sizlerle paylaşırım.
Kaynak:
A
Comments