İlk yazımızın üzerinden yaklaşık bir ay geçtiğine göre ikinci yazıyı paylaşma vakti geldi demek ki. Bildiğiniz üzere EKG;AHA,ESC gibi kılavuzlarla yıldan yıla bazen de aynı yıl içinde gerek tanı gerekse tedavi noktasında güncelleme ihtiyacı doğuruyor. Bu da acildeki hemşire için sürekli güncel olmayı, günceli takip etmeyi zorunlu hale getiriyor. Hemşirelik ilkelerinden araştırma başlığı tam da bu noktaya parmak basmakta, hemşirelik profesyonelliğini dinamizme sevk etmektedir.
EKG’de amaç kalbin elektriksel aktivitesinin monitörizasyonudur. Kardiyak monitörizasyon, kalp hızı ve EKG ritminin elektronik ortamda sürekli izlenmesi konusunda bize fayda sağlar.Hatta kardiyak monitörizasyon sadece kalp ile ilgili hastalıklarda değil, hemen hemen bütün olgularda hayati veriler olan, nabız sayısı ve kalp ritminin takibi için sıklıkla kullanılır. Monitörizasyon için en az üç olmak üzere dört, beş ya da altı elektrot kullanılır. Üç elektrot ile yapılan monitörizasyonda; elektrotlardan biri pozitif, biri negatif, biri de toprak hattı elektrotudur. Pozitif elektrot(genelde kırmızı olur) sağ meme başı ve klavikula arasına, negatif elektrot(genelde sarı olur) sol meme başı ve klavikula arasına,toprak hattı elektrotu, sol tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Bu durumda, monitörde aynı anda tek derivasyon izlenebilir. Dört elektrotlu monitörizasyonda; ilk üç elektroda ilave olarak, dördüncü elektrot sağ tarafa altıncı kosta ile karın bölgesi arasına yerleştirilir. Beş elektrotlu monitörizasyonda ise ilk dört elektroda ilave olarak, beşinci elektrot sağ 4. interkostal aralık ile parasternal bölgenin birleştiği yere yerleştirilir. Altı elektrotlu monitörizasyonda ise ilk beş elektrota ilaveten, altıncı elektrot sol 5. interkostal aralık ile orta aksiller hattın birleşim yerine yerleştirilir.
Görsel-1
Kardiyak Monitörizasyon Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:
* Nöbet değişimlerinde cihaz kontrol edilmeli; yeterli şarj, yeterli EKG kağıdı, yeterli elektrot olup olmadığı kontrol edilmeli, kabloların sağlam olduğundan emin olunmalıdır.
*Statik monitörizasyonda elektrotlar, yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmelidir.
*Elektrotlar ile hastanın cildi arasında herhangi bir yabancı madde olmamalıdır. Elektrotların yapıştırıldığı yerler çok kıllı ise, temizlenmelidir.
* Hastada parazit yapabilecek saat, kolye vb. takılar çıkarılmalıdır.
* Kirli elektrotlar kullanılmamalıdır,
* Son kullanım tarihi geçmiş ya da kurumuş jeller kullanılmamalıdır.
* Elektrotlar doğru lokalizasyonda yerleştirilmelidir.
***EKG’nin doğru değerlendirilebilmesi için cihazın kalibrasyonu tam olmalıdır. Bunun için 1 milivoltluk (mV) bir uyarının 1cm’lik (2 büyük kare) vertikal bir defleksiyon oluşturması gerekmektedir. Kalibrasyon her kayıtta kontrol edilmelidir.
*Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalıdır.
EKG KAĞIDI(TRASE BİLGİSİ)
Statik olarak çekilen EKG’de ise 1-2 dakika süren bir işlem sonrası elimize geçen kağıt trase olarak adlandırılır.Bu trase üzerine;hasta adı,soyadı,işlemin yapıldığı saat ve tarihi yazılıp hekim arkadaşa gönderilir.Bu bilgiler muklaka not alınmalıdır.Çünkü seri çekilen ekg de karşılaştırma saat üzerinden yapılmaktadır.Trase’ye dökülen kardiyak elektriksel aktiviteyi tanımlamak için parazit veya kopuk çekimlerin olmamasına dikkat etmeli, gözümüze ilişen patolojik bir durumda hekim arkadaşlara haber vermeliyiz.
Evrensel olarak standart olan trase bilgisi küçük kareler ve büyük karelerden oluşur.Her EKG işlemi Dikey eksen: 1 Mv = 10 mm standarttır. Yatay eksen: 25 mm / sn hız standarttır.Bu çekim hızını trase üzerinde teyit etmemiz gerekir yoksa normal bir hızı olduğundan fazla veya az gösterip bizi yanlış yönlendirir.
Görsel -2
EKG kâğıdı, kenarı 1 mm boyutunda olan küçük kareler, 5 küçük kareden oluşan ve kalın çizgilerle işaretlenmiş büyük karelerden oluşur. Yatay eksen zaman, dikey eksen voltaj değeri hakkında bilgi verir.
*Yatay eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.04 sn.lik zamanı, 5 mm boyutundaki kalın çizgili büyük kare 0.20 sn.lik zamanı gösterir.
*Dikey eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.1 milivoltluk (mV) elektrik akımını, 10 mm boyutundaki iki büyük kare ise 1 mV’luk elektrik akımını temsil eder. Evet, biliyorum ezberlenmesi gereken noktalar var ama ne kadar çok trase incelersek oturacak bu noktalar.
Görsel-3
Görsel-4
Görsel-5
Trase’de Dalga Görüntüleri
Görsel-6
Görsel-7
Trase Üzerinden Nabız Hesaplama
Normal kalp atım hızı, sinoatriyal düğümün uyaran çıkarma kapasitesi olan dakika 60 – 100 arasında olmalıdır. 60’ın altında olan ritim hızı bradikardi, 100’ün üzerinde olan ritim hızı da taşikardi olarak değerlendirilir. İstisnai durumlar da mevcut.Örneğin çocuklarda120-130 nabız normal kabul edilir Alanda kalp hızının yani nabız sayısının değerlendirilmesi için, çoğu zaman kullandığımız -dinamik monitöre bakarız ya da hastanın nabzını sayarız. Ama bazı durumlarda statik monitörizasyon üzerinden yani EKG trasesi üzerinden kalp hızını hesaplamamız gerekebilir. EKG trasesi üzerinden hesaplama için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
A-Kalp ritmi düzenli olan hastada, kalp hızının hesaplanması
-R-R dalgaları arasındaki büyük ve küçük kareler vasıtasıyla hızın hesaplanması;
* İki R-R dalgası, yani iki ventriküler depolarizasyon arasındaki büyükkare sayısı bulunur, 300 bulunan rakama bölünerek kalp atım hızı hesaplanır. Hesaplama için iki R dalgasının da büyük çizgiler üzerine gelmesi gerekir.
*İki R-R dalgası arasındaki küçük kare sayısı bulunur, 1500 bulunan rakama bölünerek kalp atım hızı hesaplanır.
-Standart Sayılarla Hesaplama;
Görsel-8
Görsel:9
bu hesaplama kriterinde önemli olan R dalgasının büyük kare üzerine gelmesidir.
B-Kalp ritmi düzensiz olan hastada, kalp hızının hesaplanması:
Bir başlangıç noktası alınır ve 6 sn’lik alan belirlenir. Daha önceki konularda her büyük karenin yatay anlamının 0,2 sn olduğunu öğrenmiştik, buna göre 6 sn’lik alan için 30 tane büyük kare alanı belirlememiz gerekmektedir (0,2 X 30 = 6 sn). Daha sonra bu 6 sn’lik alandaki R dalgaları (ventrikül depolarizasyon) sayılır. Çıkan R dalgası sayısı bize 6 sn’deki nabız sayısını verir, bu hesaptan yola çıkarak; 1 dakika (60 sn)’da ki nabız sayısını bulmak için çıkan rakam 10 ile çarpılmalıdır.Ya da kısa bir matematik hesabı ile 15 büyük kare sayılır içindeki R dalgaları 20 ile çarpılır.
Görsel-10
Görsel-11
Yukardaki görsel -ileriki konularda değineceğiz-atriyal fibrilasyon dalgasıdır.Görüldüğü gibi R-R mesafeleri arasındaki mesafe düzensizdir.Nabız hesabı için 15 büyük kare sayılıp içindekiya da 15 büyük kare içindeki R dalgaları sayılıp 20 ile çarpılıp nabız hesaplanabilir.
Trasedeki Dalgalar Neyi Gösterir ?
Görsel-12
P Dalgası
Atriyumların depolarizasyonunu ile oluşur. Uyarının sinüs düğümünden çıkışından AV düğüme varışına kadar olan süredir. DI, DII, DIII, aVF, aVL’de pozitif, aVR’de negatiftir. Ekstremite derivasyonlarında süresi <0.12 sn (3 küçük kare), amplitüdü <2.5 mm’dir. DI’de negatif P dalgası dextrokardi, elektrotların ters bağlanması veya sol atriyal ritimde görülmektedir .Normal bir P dalgası pürüzsüz olmalı ve kubbe görünümünü korumalıdır. Bununla birlikte P dalgası bazen bifazik, negatif, “m” harfi şeklinde olabilir. Atriyal flutterda P dalgalarının yerini flutter dalgaları, atriyal fibrilasyonda da fibrilasyon dalgaları alır. Bifazik P dalgalarının başlangıcındaki pozitif defleksiyon gösteren bölümü sağ atriyumun, negatif defleksiyon gösteren bölümü ise sol atriyumun iletimini gösterir. Sivrileşmiş ve normal amplütüdünün üzerine çıkmış P dalgası sağ atriyal hipertrofinin, m harfi şeklini almış ve süresi uzamış P dalgası sol atriyal hipertrofinin göstergesi olabilir.
Görsel-13
P–R Aralığı (İntervali)
Uyarının atriyumları depolarize edip, AV düğümü geçmesini gösteren süredir. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıktır. Normal bir EKG’de, her siklusta uzunluğu birbirine eşit olmalı ve uzunluğu 0.12–0.20 sn arasında olmalıdır. AV bloklarda, PR aralığı uzayabilir, ardı ardına gelen sikluslarda değişken olabilir. Erken vurularda ve pre-eksitasyon durumunda P-R aralığı kısalır. P-R aralığı normal koşullarda izoelektrik hat ile aynı hizada olmalıdır.
Q Dalgası
Ventrikül depolarizasyonunun (QRS’in) ilk negatif dalgasıdır. Septumun soldan sağa depolarizasyonu ile oluşur. Süresi 0.04 sn’den kısa, derinliği standart derivasonlarda 1 mm’’den (1 küçük kare) azdır. Göğüs derivasyonlarında da derinliği aynı derivasyondaki R dalgası boyunun ¼’ünden fazla değildir. V1 ve V2’de küçük r, DI, aVL, V5 ve V6’da küçük q olarak görülür. Bu normal q dalgası olup, bunun dışındakiler patolojik Q dalgası olarak isimlendirilir.
Görsel-14
R Dalgası
Ventrikül depolarizasyonunun ilk pozitif dalgasıdır. R dalgasının boyu 27 mm’yi aşmamalıdır. R dalgası aVL’de 13 mm’yi ve aVF’de 20 mm’yi geçmemelidir. Normal bir R dalgasında çentiklenme olmamalı(nam-ı değer tavşan kulağı J), bir QRS kompleksinde tek pozitif defleksiyon olmalıdır . R dalgasındaki çentiklenmeler ve QRS’deki birden fazla pozitif defleksiyon iki fazlı depolarizasyonu gösterir ve dal bloklarının(Lbbb,Rbbb) göstergesi olabilir.
Görsel-15
S Dalgası
Yaklaşık Q dalgası kadar genişlikte ve uzunluktadır. Her derivasyonda görülmeyebilir. Ventrikül depolarizasonunun R dalgasını izleyen ilk negatif dalgasıdır. S dalgasının derinliği 30 mm’yi aşmamalıdır.
ST Segmenti
Ventriküler depolarizasyonun bitmesi (J noktası) ile repolarizasyonun (T dalgası) başlaması arasındaki aralığı gösterir. Normal koşullarda izoelektrik hatta olması gerekir. İzoelektrik hatta aşağı veya yukarı olarak 1 mm’den fazla yer değiştirmemelidir.
J Noktası; S dalgasının bittiği yer ile ST segmentinin başladığı yer olan kavşak noktasıdır. ST segment değişikliklerini ölçmek için kullanılır. EKG’de J noktasının olduğu bölgede keskin bir sağa dönüş olmalı ve ST segmenti izoelektrik hatta devam etmelidir.
Görsel-16
ST segmentinin elevasyonu(izoelektirik hattın üzerine doğru yükselemesi) Mİ,erken ventriküler repolarizasyon başta olmak üzere bir çok durumda görülür.Önemli olan klinik, elevasyonların anlamlı olması ve resiprokal bulgusunun eşlik edip etmediğidir.
Görsel-17
ST elevasyonunun anlamlı olabilmesi için 1 mV’un (2 Küçük kare)üzerinde olması ve en az iki komşu derivasyonda (burası çok önemli)görülmesi gerekir. Bazen normal kişilerde, göğüs derivasyonlarında 3 mV’a kadar konkav elevasyon olabilir, ama bu genelde tek derivasyondadır ve anlam ifade etmez.
ST depresyonu da ST elevasyonu gibi tek başına bir anlam ifade etmeyip tam bir MI bulgusu olarak kabul edilmemektedir. Bununla birlikte ST depresyonu birçok durumla beraber, miyokart iskemisininde göstergesi olabilir.
Görsel-18
ST elevasyonu veya depresyonu normal kişilerde olabileceği gibi, MI veya başka bir patolojik durumu da gösterebilir. Bunun için ST elevasyonu veya depresyonu olan hastanın kliniği ve ST değişikliğinin olduğu derivasyonların lokalizasyonu çok önemlidir.
T Dalgası
T dalgası, aVR ve V1 dışındakilerde pozitiftir. Negatif olması iskeminin göstergesi olabilir (Resim 23). Ventriküler repolarizasyonu gösterir.T dalgası, DI, DII ve V3 – V6 arasında hafif dik, DIII, aVL, aVF, V1, V2’ de dik, düz veya bifazik olabilir. Sağlıklı genç yetişkinlerde V1 – V3 arasında T dalgası negatif olabilir.
Kalp Ritminin Değerlendirilmesi
Kalp ritmi düzenli ya da düzensiz olarak sınıflandırılır. Ventriküler ritmin düzenli olup olmadığını anlamak için, ventriküler depolarizasyonlar arasındaki mesafe, yani R dalgalarının arasındaki mesafe ölçülür (Resim’de X olarak gösterilen bölüm). Ventriküler düzenlilik için R-R dalgalarının arasında ki mesafe tüm aralıklarda bir birine eşit olmalıdır (Tüm aralıklarda X mesafeleri birbirine eşit olmalıdır). Atriyal ritmin düzenli olup olmadığını anlamak için, atriyal depolarizasyonlar arasında ki mesafe, yani P dalgalarının arasındaki mesafe ölçülür (Resim’de Y olarak gösterilen bölüm). Atriyal düzenlilik için P-P dalgalarının arasındaki mesafe tüm aralıklarda bir birine eşit olmalıdır (Tüm aralıklarda Y mesafeleri birbirine eşit olmalıdır). Bir EKG’de tam bir düzenlilikten bahsedebilmek için ventriküler ve atriyal sistol süreleride birbirine eşit olmalıdır.
Görsel-19
RİTİM ANALİZİ
Acil bakımda, zamanla sürekli bir yarış söz konusudur. Bu nedenle ritim analizi için uzun zaman ayrılamaz, belli bir sistematik içerisinde oldukça hızlı bir şeklide ritmin değerlendirilmesi gerekir. Ritim analizinin basamaklar ise kısaca şu şekildedir;
a) Kalp ritminin değerlendirilmesi;
Kalp ritminin düzenli mi yoksa düzensiz mi olduğuna karar verilmelidir.
b) Kalp atım hızının belirlenmesi;
Bir dakikada ki nabız sayısı belirlenmelidir.
c) P dalgasının değerlendirilmesi;
P dalgaları mevcut mu? Görülüyor mu?
Tüm P dalgaları birbiri ile aynı mı? Birbirinden farklı mı?
P dalgalarının genişliği yüksekliği normal sınırlar içerisinde mi?
Bifazik mi? Ters mi? Sivri mi? Pürüzsüz yani yuvarlak mı?
Her P dalgasını QRS takip ediyor mu?
d) P–R aralığının değerlendirilmesi;
P–R aralığı uzamış mı? (0,20 sn üzerinde mi?)
P–R aralığı kısalmış mı? (0,12 sn altın da mı?)
Tüm P-R mesafeleri birbirine eşit mi?
e) QRS kompleksinin değerlendirilmesi;
QRS genişliği normal mi? (0,10 sn’nin altında mı?)
Patolojik Q dalgası mevcut mu?
R dalgasında çeltiklenme mevcut mu?
R dalgası gelişimi normal seyrinde mi?
f) S – T segmentinin değerlendirilmesi;
S - T elevasyonu var mı? Var ise hangi derivasyonlarda,
elevasyon kaç küçük kare, S – T depresyonu var mı? Var ise hangi derivasyonlarda, depresyon kaç küçük kare, hangi çeşit depresyon mevcut?
g) T dalgasının değerlendirilmesi; Negatif mi? Hangi derivasyonlarda negatif? Sivri mi?
Normal Sinüs Ritmi
Bence acilde EKG konusunda en zor iş normal sinüs ritmindeki EKG’yi bulmaktır.Kalbin birçok bölümü spontan ve ritmik olarak depolarize olabilme (uyarı çıkarabilme) özelliğine sahiptir. Oluşan depolarizasyon dalgası tüm kalbe yayılarak onun kasılmasını başlatır. Kalbin dakikadaki kasılma sayısını (nabız sayısı) bu odaklardan en sık uyarı çıkarabilen belirler. Normalde sinüs düğümüen hızlı uyarı çıkarma yeteneğine sahiptir ve dolayısıyla kalbin kasılma sayısı da onun tarafından belirlenir. Biz, EKG’de sinüs düğümünden çıkan, atriyumlara ve AV düğüme gelen, buradan his huzmesi aracılığı ile ventriküllere dağılan depolarizasyon dalgasını takip etmekteyiz. Kalbin bu basit elektriksel çalışması göz önünde bulundurulursa EKG’nin normal mi, patolojik mi olduğu kolayca anlaşılır.
Sinüs Ritminin Özellikleri
*EKG’de uyarının sinüs düğümünden çıktığını ve atriyumlara yayıldığını gösteren düzenli p dalgaları görülmelidir.
*Bu p dalgalarının şekilleri ve yönleri o derivasyon için normal olmalıdır.
* P sayısı dakikada 60-100 arasındadır(Yaş aralığı önemli tabi J)
*Her p dalgasını bir QRS kompleksi takip etmelidir.
*P dalgaları daima QRS kompleksinin önünde bulunmalıdır.
* PR aralığı normal ve sabit olmalıdır.
*QRS’ler dar ve normaldir.
*Patolojik Q yoktur.
*R dalgasında çentiklenme olmamalıdır. ST segmenti izoelektrik hatta olmalı, T dalgası avR ve V1 derivasyonları dışında (Bazen V1-3) pozitif olmalıdır.
Sinüs ritmi EKG Örnekleri
Nabız :75/dk
Normal EKG
• Kalp hızı 60 – 100 / dakika
• PR: 0.12 – 0.20 sn
• QRS: 0.06 – 0.12 sn
• QT < 0.42 sn
• Ritim : NSR
Sinüs Ritminde Günler Dilerim :) :)
Kaynak:
* DALE DUBIN,Hızlı EKG Yorumu(2013)
*EKG’yi Anlamak,Emre Aslanger(2017)
*John Hampton , Joanna Hampton,Kolaylaştırılmış EKG(20
Comments