1. Giriş:
1.1. İnmenin Tanımı
İnme vasküler nedenler dışında bir neden olmaksızın fokal serebral fonksiyon kaybı ile ortaya çıkan klinik durumdur. Semptomlar geçici iskemik ataktan (GİA) farklı olarak 24 saatten uzun sürer ve günler içinde kısmen ya da tamamen iyileşebileceği gibi sakatlık ve ölüme sebebiyet verebilir [1]. İnme iskemik veya hemorajik inme şeklinde olabilir. İnmelerin yaklaşık %87’sini iskemik inmeler oluşturmaktadır [2].
Resim 1: Causes of Cryptogenic Stroke – Cleveland Clinic adresinden alınmıştır.
1.2. Akut İskemik İnme Epidemiyolojisi ve Önemi
Akut iskemik inme, tüm toplumlarda engelliliğin ve erişkinlerde mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. TÜİK 2019 verilerine göre [3] Türkiye'de ölüm nedenleri arasında ilk 2.sırada serebrovasküler hastalık gelmektedir. TÜİK 2016 verilerine göre [4} [5] ise her yıl 40.000 kişi beyin damar hastalıkları nedeniyle hayatını kaybetmedir ki bu sayı kazayla hayatını kaybedenlerin sayısından 2 kat daha fazladır. Ayrıca inme geçiren bireylerin %20'si erken dönemde, %30'u bir yıl içinde hayatını kaybetmektedir. Hayatta kalan hastaların da üçte biri, başka birine muhtaç olarak hayatlarına devam etmektedir.
Resim 1: Superior sagital sinüs trombozu nedenli hemorajik venöz infarktüs
(Chapter 2: Cerebrovascular Disease | Renaissance School of Medicine at Stony Brook University (stonybrookmedicine.edu) den alınmıştır.)
2. Akut İskemik İnmede Tedavi ve Bakım
Son 20 yılda akut iskemik inme tedavisinde etkin ve güvenilir tedaviler yaygın olarak kullanıma girmiştir. Bu tedavilerin etkili olabilmesi için semptomların başlangıcından hemen sonra hastaların en kısa sürede hastaneye ulaştırılması gerekmektedir [5]. Uygulanan başlıca tedavi yöntemleri olan IV tromboliz, akut iskemik inmenin semptomlarının başlangıcından sonra ilk 4.5 saatte ve mekanik trombektomi ise ilk 6 saatte gerçekleştirildiğinde etkililik ve güvenirliği kanıtlanmış tedavilerdir [6].
Resim: tPA ilacı olarak Actilyse (Alteplaz)
Akut iskemik inme tedavisinde kullanılan IV rt-PA (rekombinan doku plazminojen aktivatörü) T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan tek farmakolojik tedavidir [6]. İlk 90 dakikalık süreç içerisinde tedavi edilen 4,5 hastadan biri tam olarak düzelirken, 90-180 dakika arasında tedavi edilen 9 hastadan biri, 180-270 dakika arasında tedavi edilen 14 hastadan birinin tam olarak düzelebildiği bilinmektedir (Resim 2) [6]. Vakanın acil servise girişi ile tedavinin başlaması arasındaki süre 60 dakikayı geçmemesi tavsiye edilmektedir [6]
Resim 2: İlk 4.5 saat içerisinde verilebilen IV tPA'nın sonuçlara etkisi [6]
IV rt-PA tedavisi için kan basıncı kontrolü etkili olarak sağlanmalıdır. Akut iskemik inmede Sistolik Kan Basıncı (SKB) <185 mmHg ve diastolik kan basıncı (DKB) <110 mmHg ise IV tPA uygulanabilir, ilave girişime gerek yoktur, ancak yakın takip edilmelidir. Ancak SKB 185-220 ve DKB 110-120 mmHg arasında ise IV rt-PA öncesi farmakolojik yolla değerin istenen aralığa çekilmesi gerekir. IV rt-PA hastalarında kan basıncı yönetimine dair ülkemize uyarlanmış algoritma Türk Nöroloji Derneği Beyin Damar Hastalıkları Bilimsel Çalışma Grubu tarafından yayınlanmıştır [8].
Resim 3: Akut İskemik İnme Tansiyon Protokolü
En az iki ayrı damar yolu açılmalıdır. Hekim tarafından onam alınmalıdır. Onam formlarının örnekleri “Türk Nöroloji Derneği Akut iskemik inmede intravenöz doku plazminojen aktivatörü kullanim cep kitabı”nın arkasında bulunmaktadır [8].
Kan örneklerinin alınmış olması gerekir. Bu temel biyokimya, tam kan sayımı, kan grubu, aPTT, INR içermelidir. Ancak IV tPA vermeden once kan şekeri, ile warfarin kullanan hastalarda İNR’nin, yatak başı cihazlarla bakılması yeterlidir. EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir ama bu IV tPA verilmesini geciktirmemelidir. NIHSS (Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği’nin ingilizcesi olan “The National Institutes of Health Stroke Scale”in akronimi) değerlendirilmesi tamamlanmış olmalıdır. IV tPA dışlama kriterlerinin kontrol edilmesi gerekir. Bu kriterler için “Türk Nöroloji Derneği Akut iskemik inmede intravenöz doku plazminojen aktivatörü kullanim cep kitabı” veya dernek rehberlerine bakılabilir [8] (Resim 4). Üriner kateterizasyon veya nazogastrik sonda yerleştirilmesi gibi semi-invaziv girişimler hasta için zorunlu ise tPA uygulamadan önce yapılması önerilir.* Ama, bu işlemler için de beklenmemeli ve vakit kaybedilmemelidir.
*tPA sonrası Hematüri takibi için ve tPA uygulandıktan sonra üriner kateter takılamayacağı için hekimler tarafından genellikle tPA başlanmadan önce üriner kateter takılması tercih edilmektedir.
Resim 4: Akut iskemik inmede IV tPA uygulaması için kesin dışlama kriterleri
2.1. tPA'nın Hazılanması ve Uygulanması
infüzyon ve dozlama İskemik inmede tPA dozu 0,9 mg/kg’dir. Ancak 90 mg üst sınır olup, geçilmez. Hesaplanan dozun %10’u bolus şeklinde, kalanı ise 60 dakikalık infüzyon ile uygulanır. Bolus dozu çekilirken flakona hava verilmez. 10 ml'lik bir enjektör ile %10 bolus dozu çekilir. Örneğin; verilecek toplam doz 68 mg ise, %10 bolus dozu 6,8 mg veya 6,8 ml'dir, ve bir dakikada verilir.
Resim 5: Hasta ağırlığına göre bolus ve infüzyon IV tPA dozları
İlacın hazırlanması dikkat ve özen gerektirir. Hazırlama aşama ve detayları Resim 6'da verilmiştir. IV Actilyse ® infüzyonu sırasında ve sonrasında hasta; hemoraji ve anjiödem yönünden izlenmelidir. IV Actilyse® infüzyonu sırasında; ilk 2 saat boyunca 15 dakikada bir “Kan basıncı”, “Bilinç durumu” (NIHSS 1a, b, c. Parametreleri, Tablo III) ve “Motor defisit” (NIHSS 5. ve 6. Parametreleri, Tablo III) takibi yapılmalıdır. IV Actilyse ® uygulama sırasında yeni bir nörolojik bozukluk geliştiği veya kötüleşme tespit edilirse infüzyon durdurulmalı, hekime haber verilmeli ve hasta hızlıca BT’ye gönderilmelidir.
Actilyse ® bittikten sonra IV yol 3-5 ml %0,9 NaCl ile yıkanmalıdır. Actilyse ® tedavisi sonrası ilk 24 saat içerisinde asetilsalisilik asit ya da IV heparin uygulamasından kaçınılır.
Resim 6: tPA tedavisinin hazırlanması
Resim 7: IV tPA hazırlanması (devamı)
2.1.2. Hasta izlemi (Monitorizasyon)
IV rtPA infüzyonu süresince hasta 15 dakikada bir; Kan basıncı (Tablo IV), bilinç (NIHSS 1a, b, c parametreler, Resim 8), Motor defisit (NIHSS, 5. ve 6. Parametreler, Resim 8), majör ve minör kanama, orolingual ödem ve kafa içi basınç artması (KİBAS) belirtileri yönünden izlenir. Bu yönde bir bulgu tespit edilir veya şüphesi oluşursa, derhal hekime bildirilir. Bu tip durumlarda rt-PA infüzyonu durdurulur. IV rt-PA infüzyonu tamamlandıktan sonra en az 24 saat süre ile hasta inme ünitesinde ya da nöroloji yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
Resim 8: NIH İnme ölçeği [“The National Institutes of Health Stroke Scale”; NIHSS]
Resim 9: NIH İnme ölçeği [“The National Institutes of Health Stroke Scale”; NIHSS] (devamı)
NIHSS değerlendirmesi için aşağıdaki videoyu izleyebilirsiniz (İngilizce)
IV rt-PA infüzyonu bittikten sonraki 6 saat “30 dakikada bir” ve kalan 16 saat boyunca “60 dakikada bir” hasta nörolojik değişiklikler (bilinç, pupilla ışık reaksiyonu ve motor defisit), major ve minör kanama belirtileri, kan basıncı, Kafa içi basınç artıiı sendromu (KİBAS) belirtileri, aşırı duyarlılık ve anjiyo-ödem belirtileri yönünden izlenmeye devam edilmelidir.
Antikoagülan veya antiplatelet ajanlara başlanmadan önce standart olarak 24. saatin bitiminde kontrol BT’si (veya MRG) istemi hekim tarafından yapılarak görüntülemeye gönderilir. Bu sürece kadar kanama bulguları açısından takip edilmeli ve kanama riski için önlemler alınmalıdır. IV rt-PA tedavisine bağlı gelişebilecek komplikasyonlara yönelik izlemlerin yanı sıra hastanın yaşam bulgularına, kan glukozuna ve sıvı desteğine yönelik izlem ve girişimler başlatılır (Tablo 1).
Kan basıncı | 180/105 mmHg altında tutulmalıdır. Yüksek seyrediyor ise kan basıncı ölçümlerinin sıklığını arttır; kan basıncını bu seviyelerde veya altında tutmak için antihipertansif ilaçların istemine hazırlıklı olunur. |
Kan glukozu | İlk 24 saat kan glikozu için 140-180 mg/dL arası hedeflenmelidir. Hipoglisemi [<60mg/dl] ivedilikle tedavi edilmelidir. Bu amaçla 25 ml %50 dekstroz IV yoldan verilebilir. |
Vücut sıcaklığı | Hipertermi [>380C] varsa enfeksiyon kaynakları tespit ve tedavi edilmelidir. Vücut sıcaklığını düşürmek için antipiretikler [parasetamol] ve soğuk uygulamaya vakit geçirmeden başlanır. |
Oksijen satürasyonu | Hava yolu açıklığı [aspirasyon, airway v.b.] sürdürülmelidir. Satürasyon<%92 ise 2-4lt/dakika nazal kanül ile O2 verilir. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılmalı, hastanın başı vücudu ile nötral pozisyonda olacak şekilde [başın etkilenen tarafa yığılması engellenmeli] ve duruma göre yatak başucu 15-30° kaldırılmalıdır. İnmede hiperakut dönemde bazı hastaların yatak başının nötral tutulması gerekebilir. |
Sıvı replasman tedavisi | Başvuru sırasında övolemik olan hastalarda damar yolu açık tutularak 30 ml/kg/gün izotonik sıvı verilir. |
Kardiyak monitörizasyon | Kardiyak ritim takibi yapılabilmesi, aritmi varlığında müdahalede bulunulması veya inmeye neden olabilecek paroksismal atrial fibrillasyonun saptanabilmesi için en az 72 saat süreyle kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır. |
Tablo 1: IV tPA sonrası destek tedavileri
2.1.3. IV tPA İlişkili Kanama
IV rt-PA tedavisinde en korkulan yan etkisi kanamadır. Kanama komplikasyonu “major” ya da “minor” kanama şeklinde gelişebilir. Majör kanamalar Serebral kanama, retroperitoneal kanama, gastrointestinal system (GİS) kanaması ve Genitoüriner sistem kanamasını içerir. Minör kanamalar ise diş eti kanaması, burun kanaması, hemoptizi, venöz girişim yerinde kanama ve ekimozlar ile cilt altı kanamaları içerir. En sık karşılaşılan majör kanama intraserebral kanamalardır.
IV tPA uygulandıktan sonra takipte ani veya beklenmeyen kan basıncı yüksekliği ya da bilinç bozukluğu, motor kayıpta artış, NIHSS puanı yükselmesi, yeni baş ağrısı veya bulantı ve kusma varsa tPA ile ilişkili intrakranial kanamanın akla gelmesi gerekir. Bu durumda tPA infüzyon durdurulur. Hekime haber verilir. Tam kan sayımı, INR, aPTT, cross-match için kan örneği laboratuara hızlıca gönderilir. BT çekilmesi için hasta hızlıca hazırlanır ve onaylanınca gönderilir. Hekim istemi için hazırlıklı olunur. Bu amaçla; Kriyopresipitat istem edilebilir ve Traneksamik asit hazırlanır. Hematoloji ve beyin cerrahisi konsültan hekimleri tarafından da hasta takip edilir. Kan Basıncı, KIBAS, imkan varsa Serebral Perfüzyon Basıncı, Ortalama Arter Basıncı, vücut sıcaklığı ve kan glukoz kontrolü ve takibi yapılmalıdır. [8]
2.1.4. Orolingual Ödem Yönetimi
Orolingual ödem gelişen olgularda infüzyon durdurulur. Anjiotensin konverting Enzim İnhibitörleri kullananlarda daha çok görülen bir komplikasyondur. Bu durumda acilen hekime haber verilir. Hava yolu açıklığı sürdürülmelidir. Bunun için ödem, dilin ön kısmı ve dudaklar ile sınırlı ise endotrakeal entübasyon gerekli olmayabilir. Ancak ödem; larinks, ağız tabanı, damak, orofarenksi içeren hızlı yayılıyorsa endotrakeal entübasyon gerektirebilir, hemşirenin buna hazırlıklı olması gerekir. Nazal entübasyon, rt-PA sonrası epistaksise sebep olabileceğinden, “Uyanık fiberoptik entübasyon” en uygun yöntem olabilir. IV rt-PA infüzyon durdurulur ve hekim istemi için hazırlıklı olunmalıdır. Bu istem olasılıkla IV metilprednizolon 125 mg, IV difenhidramin 50 mg ve Ranitidin 50 mg IV, veya Famotidin 20 mg IV içerecektir. [7]
Orolingual ödemde daha fazla artış olması durumunda, %0,1 Epinefrin 0,3 mL subkutan veya nebülizör 0,5 mL uygulanması istemi yapılabilir. Hasta dispne ve anaflaksi açısından takip edilmelidir. Semptomlar çok hafif veya stabil ise yakın gözlem altında rt-PA devam edebilir. Anaflaksi müdahalesi için hazır olunmalıdır. Böyle bir durum geliştiğinde ve hasta zaten orada değil ise, hasta derhal nöroloji yoğun bakıma alınmalıdır. Anafilaksi belirtisi var ise hekim istemi için hazırlıklı olunmalıdır: Bu istem özet olarak şunları içerir: Adrenalin 0,5-1 cc 1:1000 vastus lateralise IM veya SC, ama IV değil, uygulanmalıdır. Cevaba göre, doz her 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. Parenteral kombine antihistaminik ile Salbutamol nebül 5 mg olarak verilir. [7]
Kaynaklar:
[1] Özel, T. (2021). İskemik İnmede Etiyoloji, Patofizyoloji ve Klinik Değerlendirme. Türk Radyoloji Derneği, Türk Radyoloji Seminerleri. 2021;9:189-203 DOİ:10.5152/trs.2021.2021-20-2.
[2] Roger VL, Go AS, Llyod-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics-2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: e18-e209
[7] Toğçuoğlu, Mehmet ve ark. (2020) İNME HEMŞİRELİĞİ: STANDARTLAR VE PRATİK UYGULAMALAR KILAVUZU TÜRK BEYİN DAMAR HASTALIKLARI DERNEĞİ VE NÖROLOJİ HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ ORTAK STRATEJİ PROJESİ. 26,2,1-96. DOİ:10.5505/tbdhd.2020.41713
Comments