Acil serviste, acil müdahale ve bakıma ihtiyaç duyan ya da kötüleşmesi muhtemel kritik hastaları belirlemek zor olabilir. Kritik hasta; “yaşamsal parametreleri stabil olmayan, kliniğinin yakın takip edilmesi gereken ve acil bakıma ihtiyacı olan hasta” olarak tanımlanmaktadır. ¹ Kalp hızı, sistolik kan basıncı, vücut ısısı, solunum sayısı, bilinç düzeyi gibi objektif verilerle hastalarda gelişen olumsuz durumların erkenden tespit edilmesi mümkündür.
Erken Uyarı Skorlama Sistemleri (Early Warning Score Systems), kritik hastaların tespit edilerek, erken müdahale edilmesini sağlamak amacıyla geliştirilen skorlama sistemleridir.
* Triyaj Erken Uyarı Skoru (TEWS), mevcut şartlarda daha çok triyaj amaçlı kullanılmakta olup acil servis içi hasta mortalite ve morbidite hesaplanması, gözlem sıklığı ile ilgili veri sağlanması için kullanılmamaktadır.
Ulusal Erken Uyarı Skoru (National Early Warning Score) (NEWS)
Tablo, NHS England » National Early Warning Score (NEWS)'den alınıp yazar tarafından Türkçe'ye çevrilmiştir.
Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS), 2012 yılında Royal College of Physicians tarafından geliştirilmiş bir erken uyarı skorlama sistemidir. 2017 yılında NEWS 2 olarak revize edilmiş olup İngiltere ve İrlanda'da rutin olarak kullanılmaktadır. ²
Not: Tabloda görülen SpO2 Skala 2 (%), yalnızca SpO2'nin %88-92 arasında tutulması istenen durumlarda kullanılır. Hiperkapnik solunum yetmezliği ve KOAH buna örnek olarak gösterilebilir. Standart durumlarda Skala 1 kullanılmalıdır.
0 puanda: 12 saatte bir vital bulgu takibi ve NEWS değerlendirmesi yapılır.
Toplam 1-4 puan arasında: 4-6 saatte bir vital bulgu takibi ve NEWS değerlendirmesi yapılır.
Tek bir parametreden 3 puan alınmasında: Saatlik vital takibi ve NEWS değerlendirmesi yapılır. Hastanın monitörize izlenmesi gerekir.
Toplam 5-6 puanda: 1 saatten az sıklıkta hasta takip edilir ve monitörize izlenir. Ekip olarak alarmda olunmalıdır.
7 puan ve üzeri: 2. ya da 3.basamak yoğun bakıma hastanın transportu düşünülmelidir. Mavi kod durumu planlanmalı ve hazırlıkları yapılmalıdır.²
Aşağıdaki resimde görülen çizelge formuyla hastanın durumunda belirli saat aralıklarıyla değerler işaretlenerek kaydedilmekte ve işaretlenen değerler birleştirildiğinde, iyileşme ve kötüleşme grafik haline getirilebilmektedir.
Resim 1: NEWS2 Çizelge Formu (Resim, NHS England » National Early Warning Score (NEWS)' adresinden alınmıştır. Orijinal haline ulaşmak için siteyi ziyaret edebilirsiniz)
Birleşik Krallık'ta NHS'in (National Health Services/Ulusal Sağlık Hizmetleri) açıklamasına göre NEWS 2 skorunun kullanılmasıyla yılda 1,800 yaşamın kurtarılabileceği öngörülmektedir. ²
Modifiye Erken Uyarı Skoru (MEWS)
1997’de Morgan ve arkadaşları tarafından Erken Uyarı Skor Sistemi (Early Warning Score) (EWS) tanımlanmıştır. Daha sonra, 2001 yılında Subbe ve arkadaşları ³ tarafından MEWS (Modified Early Warning Score) tanımlanmıştır. Modifiye erken uyarı skoru, hastaneye yatış ihtiyacı olan ve hastanede ölüm riski yüksek olan hastaların tanınması için kullanılmaktadır. Ayrıca triyaj aracı olarak kullanılabileceği öngörülse de triyaj amaçlı kullanımı henüz resmi olarak onaylanmamıştır. Mevcut şartlarda, durumun ciddiyetinin ve hastaların fizyolojik kötüleşmelerinin tanımlanmasının başarılı bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. ⁴
Modifiye erken uyarı sisteminde skor; kalp hızı, solunum sayısı, ateş, bilinç düzeyi (AVPU ile değerlendirir) ve sistolik kan basıncı ölçülerek hesaplanmaktadır. Puanlama 0 ile 14 arasında değişmektedir. Hastanın puanı arttıkça klinik durumun kötüye gittiği anlamına gelmektedir. Yapılan çalışmalarda 5 ve üzeri değerler taburculuk için yüksek riskli grup olarak kabul edilmektedir. ⁴
Tablo Acil Servise Başvuran Travma Hastalarinin Mortalite Tahmininde Triyaj Erken Uyari Skoru (TEWS) Değerliliği - ProQuest'den alınmıştır.
0 puan: rutin aralıkta vital takibi (12 saatte bir ya da 6-8 saatte bir) yapılır.
1-2 puan: 1-2 saatlik aralıklarla vital takibi yapılmalıdır.
3 puan: Saatte bir vital takibi yapılmalıdır ve durum doktoruna iletilmelidir.
4 puan: Yarım saatten daha sık aralıklarla vital takibi yapılmalı, doktora durum iletilmeli ve hastanın arrest olma ihtimaline hazırlıklı olunmalıdır (ayrıca mews>4 yoğun bakım endikasyonlarından biridir) ⁴
MEWS de NEWS gibi çizelge formuna sahiptir. NEWS'e benzer şekilde işaretlenen noktalar birleştirilerek hastanın durumundaki değişimi gösteren grafik elde edilebilmektedir.
Resim 2: MEWS Çizelge Formu ⁵
Pediatrik Erken Uyarı Skoru (PEWS)
İlk olarak 1990’lı yıllarda Britanya’da yüksek hastane ölüm oranlarının olması ve bunların çoğunun önlenebilir olması nedeniyle bu problemi çözmek için fizyolojik parametrelere dayanan skorlamalar geliştirilmiştir. ⁶
2000’li yılların başlarında erişkinlere yönelik erken uyarı skorlaması, sonraki yıllarda da pediatrik erken uyarı skorlamaları geliştirilmiştir. Monaghan ve arkadaşları tarafından 2005 yılında İngiltere'deki Brighton Çocuk Hastanesinde tasarlanan PEUS skoru, sadece beş parametreye dayanan daha kolay puanlanmış bir skorlama sistemidir: Genel görünüm, kardiyovasküler değerlendirme, solunum durumu ana parametreler olmak üzere, sürekli nebülizasyon (15 dk arayla) ve cerrahi sonrası persistan kusma ek parametreler olarak yer alır.⁶
Tablo Çocuk Acil Gözlem Odasında izlenen hastalarda Pediatrik Erken Uyarı Skorunun ve Pediatrik Yatış Riski Skorlaması II’nin etkisinin değerlendirilmesi (hacettepe.edu.tr)'den alınmıştır.
I. Hastanın toplam PEUS skoru 0-3 arasında ise takibe 3 saatte bir devam edilir.
II. Hastanın toplam PEUS skoru ≥ 4 ya da herhangi bir kategoride 3 puan varsa; hastanın PEUS skoru aynı hemşire ya da başhemşire tarafından tekrar değerlendirilir. * Eğer sonuç aynıysa doktora haber verilir. Bu durumda bir girişim ya da tedavi gerekiyorsa uygulanır ve saatte bir olacak şekilde PEUS izlemine devam edilir. * Sonuç aynı değil ve daha düşükse PEUS izlemine 2 saatte bir devam edilir.
III. Hastanın izleminde toplam PEUS skoru ≥ 5 ise PEUS skoru farklı bir hemşire ya da baş hemşire tarafından tekrar değerlendirilir. Sonuç aynıysa doktora haber verilir. Bu durumda da bir girişim ya da tedavi gerekiyorsa uygulanır ve 30 dakikada bir olacak şekilde PEUS izlemine devam edilir.
IV. Hastanın toplam PEUS skoru ≥ 6 ise (varsa) pediatrik Hızlı Yanıt Sistemi (HYS) ekibi aktive edilir. Acil tedavi planı çizilir ve ÇYBÜ’ne almak düşünülür.⁶
Resim 4: PEWS Algoritması (Algoritma, Çocuk Acil Gözlem Odasında izlenen hastalarda Pediatrik Erken Uyarı Skorunun ve Pediatrik Yatış Riski Skorlaması II’nin etkisinin değerlendirilmesi (hacettepe.edu.tr)'den alınmıştır.)
Rothman Indeksi (RI)
Hasta durumunu değerlendirmek ve hastanedeki advers olayları tahmin etmek için potansiyel bir araçtır. RI, geniş bir dahili ve cerrahi hasta yelpazesi için kullanılmaktadır. Bir hastanın, hastanede kaldığı süre boyunca elektronik tıbbi kaydından yazılım ile otomatik olarak doldurulan ve güncellenen hasta durumu derecelendirmesi olacak şekilde geliştirilmiştir. RI, yaşamsal belirtileri, laboratuvar sonuçlarını ve vücut sistemlerine ilişkin evet/hayır şeklinde hemşirelik değerlendirmelerini açık yönergelerle birleştirir; subjektif veya doktor tarafından oluşturulmuş veri içermez. Bilgisayar tarafından hesaplanan formülle 0-100 puan arasında bir değer atanır. Veriler optimal değerlerden saptıkça puan düşer.⁷
26 Parametreden oluşmaktadır. Bu parametreler:
Vital Bulgular: Vücut ısısı, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, nabız, ritim, solunum sayısı, SPO2
Laboratuvar Değerleri: Sodyum, Potasyum, Klor, BUN, kreatin, WBC, hematokrik
Hemşirelik Değerlendirmesi: Kardiyak, solunum, gastrointestinal, beslenme/diyet, genitoüriner, nörolojik, kas-iskelet, cilt, braden skalası, periferal vasküler, güvenlik, psikososyal sistem değerlendirmesinden oluşmaktadır.⁷
RI ile 24 saatlik ölüm oranı oranında yüksek ilişki bulunmuştur.⁸
Triyaj Erken Uyarı Skoru (TEWS)
Triyaj Erken Uyarı Skoru, doğrulanmış kapsamlı bir triyaj skorudur ve daha geniş SATS’ın bir komponentidir. Modifiye Erken Uyarı Skoru’na dayandırılmaktadır (). Triyaj Erken Uyarı Skoru, mobilite (hareket kapasitesi), travma, bilinç düzeyi (AVPU ile değerlendirir) komponentlerini ve vital bulguları (vücut sıcaklığı, sistolik kan basıncı, solunum hızı, kalp hızı) içermektedir. ⁴
Adapte edilmiş MEWS, Güney Afrika popülasyonu ile hastalık yükünün hastaneye yatış ihtiyacına karşı modifiye edilmiş ve TEWS olarak yeniden adlandırılmıştır. Her bir acil vakası için TEWS değerini hesaplamak için, her bir vital bulguya belirlenen parametrelere göre 0 ile 3 arasında bir alt skor verilir, travma faktörü fiziksel yaralanma ile başvuran tüm hastaların MEWS puanına 1 alt skor olarak eklenir ve son basamak mobilitenin temel skorunun eklenmesini içermektedir (0 bağımsız mobil, 1 yardımla mobil, 2 immobil). Daha sonra, toplam bir skor elde etmek için alt skorlar sırasıyla toplanır; daha yüksek toplam skor fizyolojik bozulmanın daha ileri olduğunu gösterir ve daha ciddi hastalık veya yaralanmanın bulgusu olarak kullanılır. ⁴
Tablo, Acil Servise Başvuran Travma Hastalarinin Mortalite Tahmininde Triyaj Erken Uyari Skoru (TEWS) Değerliliği - ProQuest'den alınmıştır.
Bu skorlama sistemine göre 0-2 puan arası yeşil, 3-4 puan arası sarı, 5-6 puan arası turuncu, 7 ve üstü kırmızı alan hastalarıdır. Ayrıca puanlama haricinde hastaların geliş şikayetlerine göre de farklı renkler verilebilmektedir.
Resim 5: TEWS geliş şikayetine göre triyaj renk skalası (Tablo (5) (PDF) The Cape Triage Score - A triage system for South Africa (researchgate.net) adresinden alınmıştır.)
Kaynaklar:
1. AFACAN, Z. K., AKGÜN, A., & ASLAN, F. E. (2022). ACİL SERVİS HEMŞİRELERİNİN CERRAHİ HASTALARINDA ERKEN UYARI SKORLAMA SİSTEMLERİNİ KULLANIM DURUMU: NİTEL BİR ARAŞTIRMA. Hastane Öncesi Dergisi, 7(2), 175-190. https://dergipark.org.tr/en/pub/hod/issue/72365/1121040
3. Subbe, C. P., Kruger, M., Rutherford, P., & Gemmel, L. (2001). Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Qjm, 94(10), 521-526.
4. Torun, G. (2016). Acil servise başvuran travma hastalarının mortalite tahmininde triyaj erken uyarı skoru (TEWS) değerliliği. https://www.proquest.com/docview/2606865766?pq-origsite=gscholar&fromopenview=true
6. Bilgin, A. (2020). Çocuk Acil Gözlem Odasında izlenen hastalarda Pediatrik Erken Uyarı Skorunun ve Pediatrik Yatış Riski Skorlaması II’nin etkisinin değerlendirilmesi. http://www.openaccess.hacettepe.edu.tr:8080/xmlui/handle/11655/22335
7. McLynn, R. P., Ondeck, N. T., Cui, J. J., Swanson, D. R., Shultz, B. N., Bovonratwet, P., & Grauer, J. N. (2018). The Rothman Index as a predictor of postdischarge adverse events after elective spine surgery. The Spine Journal, 18(7), 1149-1156. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1529943017311579?via%3Dihub
8. Finlay, G. D., Rothman, M. J., & Smith, R. A. (2014). Measuring the modified early warning score and the Rothman index: advantages of utilizing the electronic medical record in an early warning system. Journal of hospital medicine, 9(2), 116-119. https://shmpublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhm.2132
İleri Okuma:
Comments