Acil serviste Hızlı Ardışık Entübasyon (RSİ)
Acil servis dinamiği yüksek bir birimdir. Hastanenin konumuna ve işlevine bağlı olarak hasta profili değişebilir. Kolayca tedavi edilebilir bir hastalıktan tutun da çoklu travmalara kadar değişen vakalarla karşılaşabilirsiniz. Bununla birlikte acil servise gelen ağır ve komplike hasta profilleri de bu dinamiğe katkı sağlar.
Bu yazıdaki ana konumuz acil serviste endotrakeal entübasyon, havayolu yönetimi ve farmakolojik tercihler olacak.
Endotrakeal Entübasyon
Öncelikle endotrakeal entübasyona aydınlık getirelim. Solunum yolu güvenliğini sağlamak veya solunum cihazı yardımıyla solunumu kontrol altına almak amacı ile trakea içine bir tüp yerleştirilmesi işlemine endotrakeal entübasyon adı verilir. Endotrakeal entübasyon; hava yolu açıklığını sağlar, solunumun kontrol edilebilmesine olanak tanır, solunum için gereken eforu azaltır ve en önemlisi endotrakeal tüplerin kafı hava yollarını aspirasyona karşı korur [1]
Entübasyon risksiz bir işlem değildir. Acil servise başvuran ve herhangi bir sebepten dolayı (acil) entübasyon endikasyonu olan hastanın belki de 10 dakika öncesinde yemek yemiş olmasını göz önünde bulundurmamız gerekiyor. Bu da entübasyon esnasında aspirasyon riskini arttırıyor.
RSI (Rapid Sequence Intubation/Hızlı Ardışık Entübasyon) Hazırlığı
Materyal hazırlığında önemli olan unsurlardan birkaçı laringoskop ışığının çalışıp çalışmadığını kontrol etmek, ve hastaya uygun blade ve tüp tercih etmektir. Blade ve tüp tercihi hastaneden hastaneye değişebilir ama literatüre bakıldığında kadın hastalara 3 numara blade, normal kilonun üzerinde olan veya erkek hastalarda 4 numaralı blade uygun görülmüştür. Entübasyona başlamadan önce aspiratörün çalışma kontrolü yapılmalı ve eğer acil serviste mevcutsa aspiratör ucuna Yankauer takılmalı.
Literatürde 9 numara tüp erkekler için uygun görülsede, klinikte tercih edilmiyor. Erişkin erkeklerde 8, kadınlarda da 7-7.5 tüp tercih ediliyor. Entübasyon için tüpü hazırladığımızda lidokainli sprey ile tüp içini spreylemek, entübasyon esnasında Styleti kolayca geri çekebilmenizi sağlar. Kaff’ı şişirmek için 10 cc enjektör kullanılabilir. Alttaki fotoğrafta da görüldüğü gibi enjektörün kaff’a takılı halde bulunması, tüpün vokal kordları geçtikten sonra zaman kaybetmeden kaff’ın şişirilmesine yardımcı olur. Tabii, bu kişisel bir tercih. Literatürde böyle bir uygulama veya tavsiyeden bahsedilmemekte.
Havayolu yönetimi
Acil servise başvuran her hastada öncelikle temin edilmesi gereken havayolu açıklığının ve sürekliliğinin sağlanmasıdır. Hastalar havayolunu tehdit eden olası durumlar için muayene edilmelidir. Yabancı cisimler, yüzde oluşan ve hava yolunu etkileyen travmalar da dahil tüm durumlar için hava yolu değerlendirilir. Havayolunu koruma girişimi sırasında servikal stabilitenin sağlanması önemlidir [1,2]
İlk olarak yabancı cisim varsa hava yolunun temizlenmesi sağlanmalı; başa, boyna ve çeneye uygun pozisyon verilmelidir. Havayolu açma manevraları: Baş-Çene Pozisyonu (Head tilt, Chin lift) veya Çene itme’dir (Jaw thrust). Baş çene pozisyonu travmada uygulanmaz ama Jaw thrust özellikle servikal yaralanma şüphesi olan hastalarda tercih edilebilir [1,5]
Radyoloji sonuçları gelene kadar havayolu yönetiminde ve entübasyon işleminde buna dikkat edilmesi tüm ekibin sorumluğundadır ve entübasyon sonrası hastanın yaşam kalitesi için önem arz etmektedir.
Orofaringeal havayolu öğürme refleksi (gag refleksi) olmayan, bilinci kötü/kapalı hastalarda takılmalıdır. Planlı entübasyonlarda bilinci açık ve öğürme refleksi olan kişilerde kusmaya sebep olabileceğinden dolayı kullanılmamalıdır [5]. Nazofaringeal havayolu yumuşak bir materyaldan yapıldığı için bilinci açık hastada bile daha iyi tolere edilebiliyor. Ancak Türkiye’de yaygın olarak kullanılmamakta.
Preoksijenizasyon ve önemi
Hastanın kendi solunumu yeterli ise en az 3 dakika süreyle 100% oksijen ile rezervuarlı maske ile oksijenize edilmelidir. Kendi solunumu yeterli olmayan hastalar ambu maske ile solutularak da preoksijenizasyon gerçekleştirilebilir. Bu işlem hızlı bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Preoksijenizasyon, Hastanın hipoventilasyon ve apne süresince kişiyi hipoksiden korumamızı sağlar ve entübasyonda kişinin vücudunun hipoksiyi tolere edebilme süresini uzatır. [4] Ayrıca son on yılda acil servislerde de uygulanması kabul edilir görülen bir yöntem ise non-invaziv mekanik ventilasyon ile preoksijenizasyon sağlanmasıdır.
Literatürde bu hazırlığın kolay anımsanması için 5P (PREPARE) algoritmasının kullanılması önerilmekte.
Hazırlık (prepare), Preoksijenizasyon (preoxygenate), ilaç uygulaması (premedicate), kas gevşemesi (paralyses) ve entübasyon (placement) [3]
Farmakoloji (uygulama sırasına göre)
Entübasyon için tercih edilen ilaçlar hastaneden hastaneye, ülkeden ülkeye değişebilir. Bunun en büyük nedeni bazı ülkelerde bazı ilaçların bulunamaması. Farmakolojik tercihler ve fikirler tartışmaya açık bir konu ama sizler için tüm opsiyonları, endikasyonları ve kontrendikasyonları sıralamaya çalıştım.
Lidokain (1.5 mg/kg/İV)
Bronkospazm ve artmış KİB (Kafa İçi Basıncı) arttırılmaması gereken hastalarda tedavi öncesi ajan olarak kullanılması önerilmiştir (Örneğin İntrakraniyel kanamalarda). Kullanımı için kanıtlar yetersiz ve fizyolojik araştırmalara dayanmaktadır. Hazırlıksız entübasyon uygulanacak hastalarda tedavi öncesi lidokain kullanımının sonuçları iyi yönde etkilediğine dair yeterli kanıt yoktur [1,2]
Fentanil (3 mcg/kg/İV)
Havayolu manüpilasyonu sırasındaki refleks sempatik cevabı azaltmak ve baskılamak için kullanılan bir opioiddir. Artmış kan basıncına sahip ve taşikardik hastalarda kullanımı önerilebilir. KİB artışında ve bazı kardiyovasküler durumlarda (aort diseksiyonu, iskemik kalp hastalığı ve anevrizmada) beklenmedik sonuçlar doğurabilir. Hızlı etki başlangıcı (<1 dk) olan bir ajan olan fentanil, benzer etkilere sahip diğer ajanlarla kıyaslandığı takdirde uygun dozlar aşılmadığı sürece hipotansiyon oluşturma riski daha az olasıdır. Yan etkileri arasında solunum depresyonu ve göğüs rijiditesi gibi sonuçlar karşımıza çıkabilir. [1,3]
Sufentanil (0.5-1.0 mcg/kg/IV)
Sufentanil, genellikle avrupa ülkelerinde tercih edilen sentetik bir opioiddir. Sufentanil ana ilacı fentanilden yaklaşık 5 ile 10 kat ve morfinden 500 kat daha güçlü opioid analjezik bir ilaçtır. Şu anda Sufentanil insanlarda kullanım için mevcut olan en güçlü opioid ağrı kesicidir.
Etomidat (0.3 mg/kg/İV)
Nonbarbiturat hipnotik bir ajan olan etomidat, acil entübasyon için sık tercih edilen bir induksiyon ajanıdır. Klinik avantajları, miyokardiyal ve serebral iskemi durumlarında kalbi ve beyni koruması, minimal histamin salınımıyla etki gösterebilmesi, uygun ve stabil bir hemodinamik profil oluşturması ve kısa süreli etki göstermesidir. Beyin tümörü ve kafa travması olan hastalarda tercih edilebilir. Etomidat bir analjezik olmadığı gibi entübasyonda sekonder olarak oluşabilecek sempatik yanıtı azaltmaz. Etomidatın bulunmadığı kliniklerde propofol da tercih edilebilir. [1,3]
Propofol (2mg/kg/İV)
Hızlı etkili olan propofol yüksek lipofilik özelliktedir ve acil serviste gerçekleştirilen entübasyon olgularında sıklıkla kullanılan bir ajandır. Etomidat ile kıyaslandığı takdirde hızlı başlangıca sahip olması ve kısa etkili olması özellikleri ile ön plana çıkmaktadır.
Avantajları: antikonvülzan ve antiemetik bir özelliğe sahip olması ve hastaya uygunlandığı takdirde düşük KİB yanıtı alınmasıdır. Diğer bazı ajanların aksine histamin salınımına yol açmaz. Hipotansiyona sebeb olması göz önünde bulundurulmalıdır. [1,3]
Tiyopental (3 mg/kg/İV)
Barbitürat olan ilaç çok kısa etki başlama (10-20 sn) süresi ve kafa içi basıncını azaltması nedeniyle tercih edilmektedir. Propofol gibi hipotansiyon ve kardiyak depresyon yapabilir. Özellikle hipotansif hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Histamin bağımlı alerjik reaksiyon nedeniyle astımlı hastalarda kullanılmaz. [3]
Ketamin (1-2 mg/kg/İV)
Sedatif, analjezik ve amnestik etkisi olan bir ilaçtır. Bir miktar sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif hastalarda kullanılabilir. Astımlı hastalarda da aynı sebeple tercih edilmektedir. Önemli olan ve dikkate almamız gereken şey de kafa içi basıncını arttırdığından, kafa travmalı hastalarda tercih edilmez. Onun yanında da hipertansif psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda da kullanılması önerilmiyor. [3]
Nöromüsküler blökerler
Paralizan ajanlar olarak iki gruptur, depolarizan ve nondepolarizan ajanlar. Bu kısımda en çok tercih edilen süksinilkolin ve roküronyümdan bahsedeceğiz.
Süksinilkolin (1-1.5 mg/kg/İV)
Depolarizan bir kas gevşeticidir (Not 1). Etkisi kas kavşağında asetilkolinin yerine geçerek yapar. Psödokolinesteraz tarafından hidrolize edilir. Etkisi 15-30 saniye içinde başlar ve 3-12 dakika içinde normale döner. Bradikardi yapabilir. Süksinilkolin Özellikle böbrek yetmezliği olan, yanıklı yada multiple travmalı hastalarda hiperpotasemiye neden olabilir. Crush yaralanmalarda da yaralanmaya bağlı oluşan potasyum yüksekliğini agreve edebilir. Süksinilkolin’in İntrakraniyal basıncı arttırdığı bilinmektedir. [1,3]
Not 1: Her düzeyden okuyucunun bu yazıyı okuduğunu varsayarak belirtmek isterim ki burada bahsedilen genel olarak halk arasında tabir edilen analjezik etki göstermesi amacıyla kullanılan ilaçlar değildir. Burada bahsi geçen ilaçlar, nöroblokaj sağlayarak tamamen kas aktivitesini engellemektedir.
Süksinilkolin uyguladıktan sonra ayaklardan başlayan ve göz kapaklarına/kaşlara kadar devam eden fasülilasyonlara neden olabilir. Bazen uzmanlar bunu önlemek için bir test dozu roküronyum veriyor.
Roküronyum (1-1,2 mg/kg/İV)
Süksinilkolin kullanımın uygun olmadığı durumlarda RSİ için ideal bir seçenek olan bir kas gevşeticidir. Normal ideal olan doz aralığı 0.6 mg/kg dozundan 0.9-1.2 dozuna çıkarıldığında, etkinin başlangıç süresi süksinilkolininkine yaklaşır. Lakin bu doz aşımında etki süresinin uzadığı görülmektedir. [1]
Klinikte RSİ için roküronyum tercih ediliyorsa çift doz dediğimiz, 2 ampul (100 mg) 10 cc enjektöre çekilir.
Son olarak entübasyon tam sedasyon ve kas gevşemesi sağlandıktan sonra 45-120 (max süre) saniye içinde gerçekleştirilmelidir.
Literatür
Milli Egitim Bakanligi (2011) Endotrakeal Entübasyon. Anestezi ve Reanimasyon.
Celik, F. (2019) Emergency Endotracheal Intubation and Factors Affecting success Rate (2169-9203). Ahi Evran Medical Journal
Eray, O. (2001). Hizli ve Seri Entübasyon (Cilt 10, sayi 9- 340).
Koc, M.E. (2017) Acil servise basvuran ve Endotrakeal Entübasyon uygulanan hastalarin klinik ve demografik özellikleri. T.C Saglik bakanligi
Tomruk, Ö. (2022). Acil durumlarda havayolu saglanmasi ve yönetimi. Turk Kardioloji Dernegi.
Comments