Editör ve Ortak Yazar: Sinan Diken
Kan transfüzyonu, basit bir sıvı replasmanı olmaktan öte bir doku naklidir. Eritropoez stimülan ajanlar ve hemostatik ajanlar gibi tedavi yöntemleri kan transfüzyonuna alternatif metotlar olarak geliştirilse de acil servis gibi akut travma ve kanama durumlarında henüz kan transfüzyonunun yerini tutan bir tedavi bulunmamaktadır. Bu nedenle bu yazımızda acil serviste önemli bir yeri olan kan transfüzyonu ve hemşirelik yönetiminden bahsedeceğiz.
Kan Transfüzyonu Tarihi
1666 yılında Richard Lower ve 1667 yılında Jean Denis’in gerçekleştirdiği başarısız deneyimleri saymazsak ilk başarılı kan transfüzyonu 1818 yılında James Blundell tarafından doğum sonrası kanaması olan bir hastaya kocasından alınan kanın transfüzyonuyla gerçekleştirilmiştir.
Resim 1: James Blundell'in kan transfüzyonu aygıtı [1]
James Blundell'in ilk başarılı kan transfüzyonundan sonra uzun yıllar boyunca insandan insana gerçekleştirilen kan transfüzyonlarının neden başarılı ya da neden başarısız olduğu bilinmiyordu. Bu sorunun cevabına ise Karl Landsteiner A, B ve C (sonraları 0 grubu) kan gruplarını tanımlayarak ulaşmış olsa da 9 yıl boyunca Landsteiner'ın çalışması kimsenin dikkatini çekmemiştir (29 yıl sonra yani 1930 yılında bu çalışması ile Nobel ödülü almıştır).
Ayrıca 1902 yılında Landsteiner'ın iki öğrencisi Decastello ve Stürli 155 kişi üzerinde bir çalışma gerçekleştirerek AB kan grubunu tanımlar. 1907 yılında Hektoen, 0 kan grubunu universal verici, 1912 yılında Roger Lee AB kan grubunu universal alıcı olarak tanımlamıştır.
Kan bankacılığı ve kan ürününün saklanabilmesi ise 1915 yılında Kalsiyumun kanın pıhtılaşmadaki rolünün fark edilmesi ve sitrat çözeltilerinin kan ürünlerinde kullanılmasıyla başlamıştır. %0.2 sitrat çözeltisi sayesinde kan ürünlerinin saklanabilir ve başka merkezlere ulaştırılabilir hale gelmesiyle 1917 yılında dünya savaşında ve 1935'de İspanya iç savaşında kan transfüzyonu yaralıların tedavisinde kullanılmıştır. 1920'li yıllarda kan transfüzyonu için ilk cihaz ve kan merkezi (Londra'da) açılarak ilk kez seroloji testi (sifiliz için) yapılmıştır.
Resim 2 [1]
1938 yılında İstanbul Cerrahpaşa hastanesinde ilk kan transfüzyonu başarıyla gerçekleştirilmiştir.
1940 yılında Landsteiner ve Wiener, maymunlar üzerinde yaptıkları çalışma sonucunda Rh faktörünü keşfetmişlerdir. (Rh'ın açılımı Rhesus olup bu isim, çalışmanın yapıldığı maymun türü olan hint şebeğinin türünün latince adından gelmektedir)
1945'te Asit Sitrat Dekstroz, 1951'de gliserolün etkisi keşfedilerek kan ürünleri daha uzun süre saklanabilir ve dondurulabilir hale gelmiştir ve aynı yıl Edwin Kohn tarafından kanın plazma bileşenlerine ayrılması gerçekleştirilebilmiştir.
1971'de Hepatit B, 1980'lerde AIDS taramalarının kan bağışında önemi fark edilmiş ve taramalar başlatılmıştır ancak öncesinde kan transfüzyonu gerçekleştirilen hastalarda (özellikle hemofili hastalarında) Hepatit B ve AIDS yaygınlaşmıştır.
1987'de lökositi azaltan kan filtresi kullanıma girdi ve bu sayede hemolitik olmayan febril reaksiyonlarda azalma sağlandı. (Bu nedenle günümüzde kan setlerinde filtre bulunmaktadır)
Resim 3: Kan seti
Kan Transfüzyonu Endikasyonları
1-Kanama veya Şok: Kan ve ürünlerinin transfüzyonunun başlıca endikasyonu kanamadır. Acilde travmaya bağlı akut kanama varsa hızlıca volüm replasmanı yapılıp eritrosit desteği sağlanmalıdır. Yaklaşık bir litre kan kaybı olan hastada kardiyovasküler sistem patolojisi olmaksızın elektrolit solüsyonları ile telafisi yapılabilir. 1 ile 2 litre arasındaki kan kayıplarında eritrosit süspansiyonu ve kolloid sıvılar kullanılabilir ancak 2 litrenin üstündeki akut kan kayıplarında hem volüm desteği sağlanmalı hem de eritrosit süspansiyonu kullanılmalıdır.
2- Yanıklar: Yanık düzeyi ciddi olan hastalarda başlangıçta volüm replasmanı gereklidir. Total vücut yüzeyinin %25’inden fazlası yanmış olan hastalarda ilk 24 saat içinde büyük hacimlerde kristaloid uygulanmalıdır. Yanık sonrası erken dönemde ilerleyici anemide eritrosit süspansiyonu en iyi tedavilerden biridir.
3-Anemi: Hemoglobin düzeyi 7 gr/dl’nin üzerindeyse anemi semptomları nadir görülür. Yavaş gelişen anemilerde kompansatuar mekanizmalar devreye girerek dokulara oksijen taşınması görevini düzenlerler. Kronik anemi eritrosit yıkımına bağlıysa sağlıklı kemik iliği buna kan yapımını 6 kata kadar arttırarak yanıt verir. Kronik anemilerde hatalı kullanımı sık görüldüğü için kan transfüzyonu endikasyonları iyi belirlenmelidir. Kronik anemilerde hemoglobin seviyesi 7 gr/dl’nin üstünde, yaşlı, ciddi kardiyak veya pulmoner hastalığı olmayanlarda kan transfüzyon endikasyonu yeterli değildir.
4-Trombositopeni: Trombosit sayısının 150.000 mm3 altında olması olarak tanımlanır. Ek kanama veya risk faktörü olmayan yetişkin ve çocuklarda trombosit sayısı 10.000 /ml’nin altında olmadığı sürece profilaktik trombosit transfüzyonu önerilmemektedir. İnvaziv prosedürler için 20.000/ml’den daha büyük trombosit sayıları, büyük ameliyatlar veya önemli kanama riski olan invaziv prosedürler için 50.000/ml’den daha fazla trombosit sayısı olmalıdır. Trombosit sayısını bir ünite basit trombosit süspansiyonu 4.000-5.000/mm3, bir aferez ünitesi trombosit ise 20-50.000/mm3 arttırabilmektedir.
5-Koagülasyon Faktör Eksikliği: Çoklu pıhtılaşma faktörü eksiklikleri (karaciğer yetmezliği, malabsorbsiyon, K vitamini eksikliği veya DIC gibi), warfarin etkisinin tersine çevrilmesi, masif transfüzyon ilişkili dilüsyonel koagülopati, özel konsantreler bulunamadığında tek konjenital faktör eksiklikleri (örneğin; protein C veya faktör II, V, X, XI veya XIII eksikliği gibi), gibi durumlarda TDP kullanılmaktadır. Bir ünite taze donmuş plazmanın faktör düzeylerini %2-3 civarında arttıracağı kabul edilebilir.
Kan Ürünleri:
Tam Kan: Bir ünite tam kan; 63 ml antikoagülan içeren steril plastik bir torbaya toplanan, sağlıklı yetişkin bir donörden toplanan yaklaşık 450 ml kan içeren bir kan ürünüdür. Birden fazla kan ürünü transfüzyonu sonrası oluşabilecek komplikasyonlarda azalma, kristaloid çözeltisinin seyreltici etkisini azaltmak, plazma pıhtılaşma faktörleri içermesi, hiperkalsemi riskini azaltması ve oda sıcaklığında depolanabilmesi gibi birçok avantajı olduğu gibi hiperkalemi, asidoz, azotemi, fazla antijene maruz kalma ve fazla volüm yüklenmesi gibi dezavantajları vardır. Özellikle akut-kronik böbrek yetersizliği mevcut olan hastalarda kullanımı fazlasıyla risk içerir. AB0 ve Rh karşılaştırması gerekir.
Eritrosit Süspansiyonu (ES): Acilde en çok kullanılan kan ürünlerinden biridir. Tam kandaki kırmızı kan hücrelerini ve plazmanın %25’ini içerir. Yaklaşık 300 ml’dir. 2-10°C ’de saklanır. ABO ve Rh karşılaştırması gerekir. Eritrosit süspansiyonundaki asıl endikasyon doku hipoksisidir. Bir ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu aktif kanaması olmayan 70 kg ağırlığındaki bir yetişkinde hematokrit değerini %3, hemoglobini 1 g/dl yükseltir.
Akut veya kronik kan kayıplarında, Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması, volüm yüklemesi yapmaması, hastanın daha az antijene maruz kalması açısından avantajları bulunmaktadır.
4 tip eritrosit ürünü vardır. Bunlar; taze eritrosit süspansiyonu, yıkanmış eritrosit süspansiyonu, lökositten fakir eritrosit süspansiyonu ve dondurulmuş eritrosit süspansiyonudur.
Trombosit Süspansiyonu: Trombosit süspansiyonları, kan bağışlarından ya da donörlerden plateletferezis ile elde edilir. 20-24 °C ’de ortalama 5 gün depo edilebilir. Yaklaşık 250-350 ml kadardır ve 4x1011 kadar platelet içerir. Bir ünite trombosit kan platelet sayısını 50.000-60.000/ml kadar yükseltebilir.
*Trombositopenik hastalarda majör kanama durumunda (intraserebral kanama, göz içi kanama, gastrointestinal kanama, travma) trombosit sayısı 100.000/mm3 üstünde tutulması amacıyla,
* Major cerrahilerden önce 100.000/mm3 üzerinde olması için,
*Trombosit sayısı 10.000/mm3’ün altındaysa spontan kanama riskinden dolayı profilaksi amacıyla verilmesi önerilmektedir.
Taze Donmuş Plazma (TDP): Tam kanın kısa süre içinde +2 ile +6 °C arasında bir sıcaklıkta santrifüj edilmesi ve altı saat içinde en az -18 °C ’de dondurulmasıyla TDP elde edilir.
-18°C’de ve daha düşük derecelerde 1 yıl ve üzerinde saklanabilir. Hacim 180 ila 400 ml arasında değişebilir. İçinde koagülasyon faktörleri, immünglobülinler ve albümin bulunur. F-V ve F- VIII (Faktör 5 ve 8)gibi koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri korunmuştur. Eritilen plazma oda sıcaklığında 4 saat bekleyebilir. Bu nedenle taze donmuş plazma bu süre içerisinde uygulanacaksa doktor tarafından istem edilmeli ve hemşire tarafından ısıtılarak eritilmelidir. Isıtılan plazma tekrar dondurulup kullanılmamalıdır.
*Koagülasyon faktör eksiklikleri,
* Dissemine intravasküler koagülasyon,
*Trombotik trombositopenik purpura,
* Warfarin etkisinin tersine çevrilmesi,
* K vitamini eksikliği,
*Karaciğer hastalıkları,
* Masif transfüzyon gibi durumlarda kullanılır.
Kriyopresipitat: Antihemofilik faktör eksikliği veya hemofili A olan hastalar için bir tedavi yöntemi olarak geliştirilen kriyopresipitat neredeyse 50 yıldır kullanılmaktadır. Kriyopresipitatın her bir ünitesi, 1 birim TDP’den hazırlanır. 1-6 °C’de çözülür ve süpernatantı çıkarmak için santrifüjlenir. Pıhtılaşma faktörlerinden zengin çökelti tekrar -18 °C ‘ye soğutularak dondurularak elde edilir. İçeriği açısından TDP’den farkı olmayan bu ürünün tek avantajı hacminin azlığıdır. Yaklaşık olarak 20-50 ml’dir. Bu nedenle sıvı kısıtlaması olan hastalarda tercih edilmektedir.
Işınlanmış Kan Ürünleri: İmmün sistemi baskılanmış bir hastaya lökosit içeren kan ürünü verildiğinde transfüzyon ile ilişkili Graft versus Host hastalığı (GVHD) gelişebilir. Graft versus Host Hastalığı transfüzyona bağlı komplikasyonlar arasında seyrek de olsa yüksek mortalitesinden dolayı çok önemsenen bir durumdur. Çok sayıda, sık ve yakın akrabasından kan alacak hastalar için transfüzyon ürünlerinin 25 Gray ile ışınlanması gerekmektedir. Işınlamanın amacı virüsü inaktive etmek değil, lenfositlerin yok edilmesidir. Işınlama işlemi sonrası kan komponentlerinin ömürlerinde bir miktar kısalma olabilir. Bu yüzden ışınlama işleminin transfüzyona en yakın zamanda yapılması gerekmektedir.
Kan Transfüzyonu Komplikasyonları
*Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu: Donör eritrosit antijenleri ve alıcı plazma antikorları arasındaki uyumsuzluk, kompleman fiksasyonuna, intravasküler hemolize ve sonuçta transfüze edilen kanın yıkılmasına neden olan bir antijen-antikor kompleksi oluşmasına neden olur. Genellikle kan bankasında kayıt sistemindeki bir hatadan veya hastaya bir başka hastanın kanının yanlışlıkla takılmasından kaynaklanmaktadır. Daha nadiren, transfüzyonla birlikte 5% dekstroz, ringer laktat ve intravenöz ilaçlar gibi uygun olmayan sıvıların verilmesi de neden olabilir.
Semptomlar transfüzyona başladıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Bilinci açık hastalarda baş ağrısı, göğüs ağrısı, yan ağrısı, ateş, titreme, kızarıklık, bulantı, kusma, ürtiker, dispne ve hipotansiyon başlıca bulgularıdır. Kan tranfüzyonundan önce direkt Coombs testinin pozitif bulunması önemli bir laboratuvar parametresidir.
Akut hemolitik reaksiyon görüldüğünde ilk girişim olarak transfüzyon durdurulur. İdrar çıkışı 100 ml\h olacak şekilde izotonik sf takılır. Gerekirse diüretiklerle desteklenir.
*Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı: Transfüzyondan sonraki dört-altı saat içinde ortaya çıkan ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem nedeniyle takipne, taşikardi, siyanoz, ateş, dispne, ekspirasyonda wheezing ve hipoksi ile karakterize akut solunum sıkıntısı sendromudur. Genelde idrar çıkışı 100 ml\h altında olan kronik böbrek yetmezliği hastalarında volüm yüklenmesi olarak görülür.
Resim 4: Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarında Kerley çizgileri
*Alerjik Transfüzyon Reaksiyonu: Alerjik reaksiyonlar sıklıkla transfüzyon sonrasındaki ilk 4 saat içinde görülür. Trombosit, tam kan ve plazma transfüzyonlarında daha sık görülmektedir. Kaşıntı, ürtiker gibi basit bulgulardan bronkospazm, anjioödem, anafilaktik reaksiyona kadar uzanan ciddi tablolarla karşılaşılabilmektedir. Vital takibinde sadece monitöre değil hastanın genel durumunu da bakılmalıdır.
* Septik Şok: Kan bileşenlerinin bakteriyel kontaminasyonu, Kan ürünü ve setlenmesinin sterillğinde bozulma gibi durumlarda ortaya çıkan nadir bir durumdur. Ateş, bulantı, kusma ve hipotansiyon oluşması ile kendini gösterir. Sonrasında DIC, renal yetersizlik ve şok(septik) görülebilmektedir.
*Hipotermi: Hipotermiye katkıda bulunan faktörler arasında soğuk sıvıların ve kan ürünlerinin infüzyonu yer alır. Fazla miktarda kanın transfüzyonu hipotermiye neden olmaktadır. Hipotermi
sonucunda;
- Hemoglobin oksijen ilgisi azalır,
- Alkaloz meydana gelir,
- Trombosit fonksiyonları bozulur,
- Karaciğerin sitratı metabolize etme etkisi azalır.
Özellikle masif kan transfüzyonunda (4 saatte 5 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu) görülür. Böyle bir durum anormal olarak kabul edilip transfüzyon durdurulur.
*Hava Embolisi: Kan açık bir sistemde basınç altında veriliyorsa veya setler değişirken hava alırsa hava embolisi olabilir. Öksürük, dispne, göğüs ağrısı ve şok başlıca semptomlarıdır. Hava embolisinden şüphelenildiğinde hasta başı aşağıya gelecek şekilde sol tarafına yatırılır. Böylece hava kabarcığının pulmoner kapağa gitmesi engellenir.
Kan Transfüzyonunda Hemşirelik Yönetimi
Kan transfüzyonu, diğer birçok tedavi gibi ekip çalışmasıyla gerçekleştirilen bir tedavidir. Hekim ve hemşirenin ayrı sorumlulukları olduğu gibi bu süreçte ortak sorumluluklar da bulunmaktadır. Hastanın kan transfüzyonu ihtiyacına karar verilmesi, bilgi verilerek onamının alınması, gerekli tetkiklerin istenmesi, uygun kan materyali isteminin yapılması, order edilmesi hekim tarafından gerçekleştirilir. Hemşire olarak bizler aşağıdaki uygulamalardan sorumluyuz;
-Kan transfüzyonu için hekim tarafından istenen tetkiklerin alınması,
-Kan materyalinin hastanın bulunduğu birime ulaştıktan sonra;
-İstem edilen kan bileşeni bilgileriyle gelen kan materyallerinin tür ve miktarının uyumlu
olması (istemde ES, TDP vb. ve kaç ünite istem edildiğine göre kan bankasından gelen
eksik ve fazla materyaller kontrol edilir. Yanlış ve fazla gönderilen kan materyalleri
hekime iletilerek kan bankasına geri gönderilir)
-Kan materyalinin yanında formun gelip gelmediğinin kontrolü,
-Hastanın kimlik bilgileriyle (isim, soyisim, protokol) kan materyalinin üzerindeki kimlik
bilgilerinin aynı olması,
-Hastanın kan grubuyla (0AB ve Rh kontrolü) kan materyalinin aynı olması*,
-Cross match (çapraz karşılaştırma) yapıldığının (Kan barkodunun üzerinde Cross
match Uygun şeklinde yazar) kontrolü*,
-Kan torbasındaki ürün numarasıyla formdaki ürün numarasının aynı olması,
-Kan materyalinin son kullanma tarihi kontrolü,
-Hemoliz, renk ve pıhtı yönünden kan materyalinin kontrolü, en az 2 kişi tarafından formda ilgili alanlar kontrol edilerek doldurulur ve imza atılır.
-Kan transfüzyonuna başlamadan önce** hastanın vital bulguları kontrol edilir ve anormal değerler doktora iletiilir.
-Kan transfüzyonu 4 saat içerisinde başlanmayacaksa kan bankasına geri gönderilir. Kan bankası haricinde kan materyalleri buzdolaplarında saklanmamalıdır. İmha edilmesi gerektiği durumlarda ve iade durumunda ilgili form hekimle birlikte doldurularak kan materyali, kan bankasına geri gönderilir.
-Kan materyali, kan setiyle setlenir ve (hemolizi önlemek için) set haznesi doldurulur.
-Kan transfüzyonuna başlangıç saati kaydedilir ve kan basıncı, nabız, ateş, solunum, SpO2, varsa müdahale bilgisi kaydedilerek hemşire parafı/imzası atılır. Kan transfüzyonuna başlandıktan itibaren 15 dk, 45 dk, 1 saat 15 dk, 1 saat 45 dk, 2 saat 15 dk, 2 saat 45 dk, 3 saat 15 dk ve 3 saat 45 dk sonrası kan transfüzyonu devam ettikçe vital bilgiler tekrar kontrol edilerek kaydedilir ve normal değerlerden sapma durumunda hekime iletilir.
-ilk 15 dk kan normalde gönderilmesi gereken hızdan daha yavaş gönderilir*** ve sonrasında normal gönderme hızına ayarlanır.
-Kan gönderildiği süreç boyunca hastada alerji gelişip gelişmediği kontrol edilir (bilinci açık hastada vücutta döküntüler, kaşıntı, dudakta ve yüzde şişme vb. sözel olarak sorulurken ve hasta bu konuda bilgilendirilirken, oryantasyonu olmayan hastada inspeksiyonla kontrol sağlanmalıdır.)
-Kan transfüzyonu süresince başka hattan çok gerekli olmadıkça başka bir sıvı gönderilmemelidir (aynı hattan başka hiçbir sıvı gönderilmemelidir).****
-İstenmeyen tüm reaksiyonlarda kan transfüzyonu durdurularak hekime haber verilmelidir. Dolaşım yüklenmesi nedenli istenmeyen reaksiyonlar hariç diğer durumlarda damar yolu açıklığının devamı için izotonik mayi gönderilebilir.
-Kan transfüzyonu bittiğinde bitiş saati, gönderillen miktar ve (varsa) istenmeyen reaksiyon bilgileri kaydedilir ve 30 dk-1 saat sonrasında vital bulgular tekrar kontrol edilerek forma kaydedilir. Anormal değerler hekime iletilir.
-Son olarak kurum prosedürüne göre ve gerekli durumlarda hemovijilans hemşiresiyle koordinasyon sağlanır. (örneğin kurum prosedürüne göre biten kan materyallerinin atık ürünleri ve formlar hemovijilans hemşiresinin kontrolünde toplanıyor olabilir.)
* Acil durumlarda hekim tarafından cross match ve kan grubu kontrolü istenmeksizin crossuz 0 negatif kan ürünü istem edilebilir. Bu durumda cross match ve kan grubu kontrolü aranmaz.
** Hastanın yüklenme bulgularının ön planda olduğu, ateşinin yüksek olduğu durumlarda (hemolitik reaksiyonu arttırması nedeniyle) doktor istemiyle kan materyalinin uygulanması ertelenebilir).
*** Hemolitik reaksiyon ve alerji kontrolünün ilk 15 dk'da daha şiddetli olması nedeniyle maruziyeti olabildiğinde azaltmak ve erken safhada fark edebilmek amacıyla kan ilk 15 dk daha yavaş açılmaktadır.
****Çok gerekli durumlarda örneğin inotrop ihtiyacında başka bir hattan inotrop ajan gönderilebilir. Ancak aynı hatta hiçbir sıvı/ilaç gitmemelidir. Gerekli olmadıkça başka hattan gönderilen sıvı dolaşım yüklenmesine neden olabilir.
Kaynaklar:
[1]Atamer, T. (2009). Kan transfüzyonunun tarihçesi. Antalya, 35, 7-10.
[2] Filiz, Ö. Ğ. C. E. (2008). Kan transfüzyonunda hemşirenin dikkat etmesi gereken noktalar. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 24(1), 101-112.
[3] İşler, Y., Halil, K. A. Y. A., İşler, Ş., & Yüksel, M. (2019). Acil serviste kan transfüzyonu yapılan hastaların özellikleri. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 45(3), 275-280.
Comments