Sıcakları iliğimize kadar hissettiğimiz bu aylarda mevsime uygun, acilde sıkça karşılaştığımız, allert olmamızı gerektiren bir tablodan bahsedeceğiz: Anaflaksi.
Tıbbi terminolojide proflaksi; koruyuculuk anlamına gelmektedir. Anaflaksi ise proflaksinin tam tersidir. Önceden tahmin edilemeyen, akut başlayıp hızlı ilerleyen, hayatı tehdit edici bir aşırı duyarlılık reaksiyonu olan anaflakside, doku mast hücreleri ve bazofillerden salınan kimyasal mediyatörlerin tetiklediği damarsal kollaps ve solunum depresyonu ve tıkanmasıyla meydana gelmektedir.
ETİYOLOJİ
Anafilaksi oluşumunda nedenler oldukça geniş bir spektrumda bulunmaktadır. Anaflaksi etyolojisi belirlenirken bir taraftan patofizyolojisi de hazırlanmış olur. Etyolojik olarak; IgE-bağımlı ve IgE-bağımsız olarak 2 başlığa ayrılabilir. IgE bağımlı anafilaksi sebepleri arasında; alerjen ekstreler (polen, toz, küf), gıdalar, aşılar, zehirler, heterolog serumlar, lateks, heparin, barbitüratlar, hormonlar (insülin, progesteron, kalsitonin), hapten oluşturan antibiyotikler (β-laktamlar, sülfonamidler, streptomisin, vankomisin), dezenfektanlar ve lokal anestezikler sayılabilir.
IgE bağımsız anaflaksi nedenlerine bakıldığında ise; IgA eksiliği olanlarda kan transfüzyonu, radyografik kontrast maddeler, protamin, dekstran, lokal anestezikler, kas gevşeticiler, ketamin, opioid narkotikler, amfoterisin-B, non-steroidal antiinflamatuvarlar, aspirin, indometazin, antineoplastik ajanlar, egzersiz, idiopatik rekküren anafilaksi gibi birçok nedeni sayılabilir.
PATOFİZYOLOJİ
IgE’ye bağımlı ve bağımsız formlar doku mast hücreleri ve bazofillerden anafilaktik reaksiyonu başlatan kimyasal mediyatörlerin salınımına neden olmaktadır.
IgE aracılı mekanizmada, antijen/alerjenle ilk karşılaşmada makrofajla başlatılan süreç B-hücreleri aralığıyla IgE oluşumunu sağlarken, oluşan IgE’ler bazofil ve mast hücreleri üzerine bağlanarak sensitizasyonu başlatırlar, Antijenle ikinci karşılaşmada antijene bağlanmış olan iki IgE molekülünün bazofil ve mast hücrelerine bağlanmasıyla daha önce sensitize olmuş bu hücrelerden kimyasal mediyatörler salınmaya başlar. Salınan kimyasal mediyatörler başta histamin olmak üzere, lökotrienler (LTC4,LTD4, LTE4), bradikinin ve platelet aktive edici faktör (PAF)’tır. Bu mediyatörlerin salınımıyla anafilaktik reaksiyonun klinik sonuçları oluşmaktadır.
Bu sonuçları şöyle sıralayabiliriz:
-Vasküler geçirgenlikte artış, Ödem
-Solunum yollarında sekresyon artışı
-Vazodilatasyon sonucu düşen kan basıncına yanıt olarak kontkraksiyon
-Kallikrein/bradikinin salınımında artış
-Nötrofil ve ozinofil göçünde artış.
BELİRTİ-BULGU
Acilde sıkça karşılaştığımız anafilaksi bulgularının başında ürtiker, uvula ödemi, hipotansiyon ve taşikardi gelir. Ama bazen çoklu sistem tutulumu olabiliyor. Genel olaral anafilaksi belirtileri;
TANI KRİTERLERİ
Son ERC klıavuzuna göre anafilaksi tanısı aşağıdaki gibidir:
→ Yaygın deri ve/veya muza tutulumu(ürtiker)
+
A. Solunumun bozulması (solunum sıkıntısı, hışıltı (Wheezing) /bronkospazm, stridor, PEF azalması, hipoksemi)
B.Kan basıncında azalma veya uç organ disfonksiyonu (hipotoni/kollaps, senkop, inkontinans)
C. İnatçı GIS semptomları (kramp tarzı karın ağrısı, tekrarlayan kusma)
→Hasta için bilinen bir allerjen ile karşılaştıktan sonra dakikalar ve saatler içinde;
* akut hipotansiyon
* bronkospazm
*laringeal tutulum (tipik cilt tutulumu olmasa da) üçünden en az birinin varlığı da anafilaksi tanısı koydurur.
2021 ERC KILAVUZU GÜNCELLEMESİ
ERC(Avrupa Resüsitasyon Konseyi) kılavuzunun 2021 yılında yaptığı güncellemelere göz atalım. Bu başlık altında anafilaksi güncel tedavisine de yer vereceğim.
Anafilaksi tedavisinde adrenalin etkili midir?
Anafilaksi için birinci basamak tedavi olarak adrenalini öneriyoruz.Klinikte anaflaksi tablosu korkutucu bir hal alabiliyor bazen. Hipotansiyona kompanzasyon olarak gelişen taşikardi, adrenalini yapıp yapmama arasında bırakmamalı, Böyle durumlarda kar-zarar ilişkisi düşünülüp uygun doz ve zamanda adrenalin yapılmalıdır. (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt). Anafilaksi tablosunda yaklaşık %10 tek doz adrenaline karşı suboptimal bir tepki gösterir; çoğu bir veya ikinci doza yanıt verecektir.
Endikasyon içeren hastalara adrenalin uygulamadan önce;
-Kardiyak monitörize edilmeli
-Kan basıncı takibi yapılmalı
-Saturasyon dinamik monitörrden takip edilmeli
-O2 maskesi uygun dozdan alınmalı.
Adrenalin, şok bulguları ortadan kaldırmak, pozitif inotrop, periferik vazokontrüksiyon, hava yolu genişliği sağlama, Adrenalin alfa-1 reseptörleri etkileyerek periferik vazokonstriksiyon yaparak hipotansiyonu düzeltir; mukozal ödemin, özellikle hava yolundaki ödemin gerilemesini sağlar. Bu ikisi yaşam kurtarıcı etkileridir; bununla birlikte eritem, ürtiker ve anjiyoödemi azaltır. Beta-1 reseptörlerini etkileyerek miyokardınkasılma gücünü ve nabzı arttırır; beta-2 reseptörlere etkisi ile bronkokonstriksiyonu azaltır, mast hücre ve bazofillerden inflamatuvar mediyatör salınımını azaltır. Böylece histamin salınımı engellenir.
Anafilaksi Tedavisinde Adrenalinin Optimal Zamanlaması Nedir?
Bir acil atasözü der ki; anafilaksinin A’sını duyduğunuz gibi adrenalin hazır olsun J
Adrenalin, anafilaksi semptomları fark edildiğinde veya şüphelenildiğinde erken uygulanmalıdır.
Uluslararası kılavuzlarda belirtilen fikir birliğince; adrenalin uygulanma zamanı için optimal süre belirtmek için yeterli kanıt olmasa da anafilaksinin özellikleri ortaya çıkar çıkmaz adrenalinin verilmesi önerilmektedir.
Anafilaksiyi Tedavi Etmek için En Uygun Adrenalin Yolu Nedir?
Anafilakside ilk adrenalin tedavisi için intramüsküler(IM) yol önerilir (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
Anafilaksinin başlangıç tedavisi için intravenöz (IV) yol, perioperatif durumlar dışında (IM adrenaline alternatif olarak) önerilmez .
Bu gibi durumlarda adrenalin tercihen bolus olarak değil IV infüzyon şeklinde uygulanmalıdır( ikinci adremnalin IM dozuna rağmen düzelme yoksa)
Aşırı adrenalin dozları, özellikle IV yolla, taşiaritmilere, şiddetli hipertansiyona, miyokard enfarktüsüne neden olabilir. Bundan dolayı özellikle pediatrik hastalar başta olmak üzere doz hesaplaması ve süresi dikkatli ayarlanmalı.
Anafilaksi Tedavisinde Optimal İntramüsküler Adrenalin Dozu Nedir?
Adrenalin ile Başlangıç Tedavisine Dirençli Anafilaksi Reaksiyonlarının Tedavisinde Ek Adrenalin Dozları Etkili Midir?
Semptomları başlangıç tedavisine dirençli olan hastalarda, sonraki adrenalin dozları her 5-15 dakikada bir klinik yanıta göre ayarlanarak verilmelidir.
Anafilaksinin solunum ve/veya kardiyovasküler özellikleri, 2 uygun doz adrenaline (IM veya IV yolla uygulanan) rağmen devam ederse, refrakter anafilaksiyi tedavi etmek amacıyla intravenöz adrenalin infüzyonu oluşturmak için acilen uzman yardımı isteyin.
Düşük doz intravenöz adrenalin infüzyonları, dirençli anafilaksi tedavisinde etkili ve güvenli görünmektedir.
İntravenöz Sıvılar Anafilaksi için Adjuvan Tedavi Olarak Etkili Midir?
Hemodinamik bozulma ile anafilaksi varlığında, intravenöz (IV) kristaloid sıvılar infüze edilmelidir.
Adrenalin ile başlangıç tedavisine dirençli anafilaksi için, ilaç dağılımını iyileştirmek için IV sıvı bolusu (kristaloid) önerilir. Bariz bir hemodinamik bozulma olmadığında bile refrakter reaksiyonları tedavi etmek için sıvı bolus eklenir.
Erişkinler için 500-1000 ml
Çocuklar için 20 ml/kg
Anafilaksi Tedavisinde Antihistaminikler Etkili Midir?
Anafilaksi için ilk tedavi olarak antihistaminiklerin kullanılması önerilmiyor. Çünkü antihistaminiklerin anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarına ilk etapta faydası olmadığı gibi zaman kaybına yol açar.
Tedavinin ileri kısmında(hava yolu açıklığının sağlanması, ventilasyon ve perfüzyonun sağlanması, kardiyak outputun sağlanması) ürtiker tedavisi için antihistaminkler önerilir.
Ama yukarıda bahsettiğimiz gibi kullanımları, anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisini geciktirmemelidir.
Kortikosteroidler Anafilaksi Tedavisinde Etkili Midir?
Anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Altta yatan astımı veya şoku tedavi etmek için üçüncü basamak müdahale olarak kortikosteroidlerin kullanılabileceğini önerilmektedir.
Anafilaksi Tedavisinde İnhale Beta-2 Agonistleri Etkili midir?
Beta-2 agonistleri (salbutamol gibi), IM adrenalin ile başlangıç tedavisini takiben anafilaksinin neden olduğu alt solunum yolu semptomları için ek tedavi olarak faydalı olabilir.
Bronkodilatörlerin, adrenalinin yerine geçmek yerine yardımcı olarak kullanılmasına daha fazla vurgu yapılmıştır.
Beta-2 agonistleri klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır ve çoğu kılavuzda anafilaksi için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak yer almaktadır.
Anafilaksinin acil tedavisinde inhale beta-2 agonistlerinin kullanımını destekleyen sınırlı kanıt vardır ve bunlar akut astımı tedavi etmek için kullanımlarından elde edilen kanıtlardır.
Anafilaksi Sonrası Hastalar Hastanede Ne Kadar Süre İzlenmelidir?
Emilimi yavaş olan ilaçlar, alerjenin tamamen uzaklaştırılmaması veya bifazik reaksiyon riskinden dolayı izlem-takip konusuna önem verilmelidir.
Kılavuzun takip süresi ise şu şekildedir;
Elimizden geldiğince anafilasinin güncel yaklaşımına yer verdik. Önceden değindiğim gibi; kliniği bir anda kötüleşen anafilaksi acilde allert olmayı doğurur. Bundan dolayı triyajdan taburculuğa, iyi bir gözleme ihtiyaç vardır. Taburcu olan hastaya ise sebep olan durumlar anlatılıp iyi bir taburculuk eğitimi verilmelidir. Bir hayata daha dokunumasını umaraktadan faydalı olmasını dilerim. Kolay gelsin :)
Kaynak
Dodd A., Hughes A., Turner PJ Anafilaksi yönetimi – kılavuzlar neden tutarsız? Anafilaksi ile ilişkili kardiyak arrest için ileri yaşam desteği kılavuzlarının hızlı bir derlemesi. Canlandırma. 2021; 159 :165–167.
Anafilakside Hastaya Genel Yaklaşım Aykut URFALIĞOLU (2022)
Comentários