Acil= Alert olmak. Bu; bir acilcinin felsefesidir. Uzun bir aradan sonra bilgi dolu bir yazıdan tüm meslektaşlarıma selamlar :)
Cemal Süreyya’nın şiir yazmasına denk yönetilen bir acil krizi veya bir kardiyak arrest yönetimi… Demek ki bir Acilci kalem olmadan şiir yazabilir :) Multidisipliner bir ekip anlayışı, yeterli donanım ve alert olmak. Şiirimizin ana unsurları :)
Bu yazımızda acilde olmazsa olmazımız olan EKG ritimlerinden bahsedeceğiz. Normal bir sinüs ritminin kriterlerinden geçmiş yazımızda bahsetmiştik. Bu yazımızda ise elimizden geldiği kadar ölümcül ritimlerden bahsedeceğiz.
Tabi burada unutulmaması gereken, semptomu olan hastaya yapılacak kardiyak monitörizasyonun hayat kurtarıcı olmasıdır. Ritimlere başlamadan önce, tedavi kısmında bir kısmına burada yer verirken bir kısmına da link bırakacağız. Keyifli okumalar :)
1-Ventriküler Taşikardi(VT)
Genelde kardiyak iskemiye bağlı ortaya çıkan, ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar nedeniyle oluşan aritmi tipidir. Akut miyokard infarktüsü (Mİ) geçiren hastaların yaklaşık %20’sinde ventrikül aritmi görülür ve mortalitesi yüksektir. Genellikle 3 veya daha fazla ventriküler erken vuru ile tetiklenip, p dalgasının görülmediği, geniş qrs’li düzenli taşiaritmilerdir.
EKG
Hız : 140-220 atım/dakika
Ritim : Genel olarak düzenli
P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur
P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
QRS : Geniş, çentikli
Ventriküler taşikardinin sınıflandırmasından önceki yazılarda bahsetmiştik. Tekrar hatırlarsak eğer; morfolojik olarak monomorfik VT, polimorfik VT(torsades de pointes). Stabil,unstabil. Unstabil VT’de unstabil kriterleri; göğüs ağrısı,hipotansiyon,konjesif kalp yetersizliği,siyanoz ve senkoptur. Bizim için klinikte hepsinden önemli olanı ise nabızlı olup olmamasıdır. Ventriküllerde nabız oluşturamayacak kadar kontraksiyon kaybı vardır. Bu tabloda nabızsız VT vardır. AMI,kardiyomiyopati vb sebeplerden dolayı oluşur. VT ile karşılaştığımız gibi yapacağımız ilk şey nabız kontrolü olmalıdır. Nabızsız VT ise kardiyak arrest ritimlerdendir ve tedavi de ise hemen defibrile edilmelidir.
Kırmızı çizgi ile bir parantez açmak istiyorum. Klinikte şahit olduğum geçen gün de sosyal medyada gördüğüm bir ritim. Non –kardiyak bir şikayetle gelen hastayı monitörize ediyorsunuz. Hasta birden titriyor. Monitöre bakıyorsunuz VT(?). 
Ama VT demek için tüm derivasyonlarda vt ritmi olmalı. Kırmızı alan içine aldığım d3 derivasyonda farklı bir ritim var. Bingooo. Tremor ile karşı karşıyasınız. Titreme bu ritime neden olmuş. Alert olmamızı gerektiren bir konu. Onun için tüm derivasyonlara bakıp tanıyı koymamız gerekiyorJ
Göz aşinalığı için VT örnekleri aşağıda var.
P dalgası yok
QrS geniş
Nabız, Taşikardik
Algoritma, ERC 2021 güncellemesidir. Nabızsız VT yönetimi ise kardiyak arrest ritimleri anlatırken vereceğiz.
2-Ventriküler Fibrilasyon(VF)
Ventrikül kontraksiyonda kayıp sonucu gelişen ve kardiyak outputun olmadığı ,bu sebeple saniyeler içinde kardiyak arrest ile sonuçlanan ACİL DEFİBRİLASYON ihtiyacı olan, şoklanabilir ritimdir.
Genellikle AMI’ye sekonder gelişen ya da primer olarak elektrik çarpması,boğulma,digoksin intoksu sonucu gelişen bir aritmidir. Kardiyak outputolmadığı için kalp sadece titreyen bir organ halini alır. Acil olarak defibrile edilmeli. Aksi takdirde ölüm kaçınılmaz olur. Eğer defibrilatör hazır değilse CPR başlanmalı.
EKG Bulguları
Düzen : Atriyal Düzensiz- Ventriküler Düzensiz.
Hız : Atriyal Belirlenemez -Ventriküler Belirlenemez.
P Dalgası : P dalgası yoktur.
PR Aralığı : P dalgası olmadığı için ölçülemez.
QRS Kompleksi : Yoktur.Değişik biçimli tamamen düzensiz fibrilasyon dalgaları mevcuttur.
Ritim: Ölçülemez. Ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir.
Akut miyokard enfarktüsü sonrası gelişen vf.
NVT ve VF yönetimi için;
3-Nabızsız Elektriksel Aktivite
Kalbin organize veya yarı organize elektriksel aktivitesi devam etmesine rağmen sol ventrikül atım hacminin nabız oluşturabilecek seviyede olamamasıdır. Elektriksel defibrilasyon sonrasında en sık karşılaşılan bir durumdur. İleri kardiyak yaşam desteği algoritmaları NEA durumundaki yaklaşımda göğüs basısına devam etmek ve 3-5 dakikada 1 mg adrenalin (Çocuk için 0.01mg/kg) verilmesi şeklindedir. Göğüs basısına devam edilirken geri döndürülebilir nedenler araştırılır.
Altta yatan geri döndürülebilir nedenlere odaklanıp bunlar üzerinden ilerlenmeli.
Nabızsız elektriksel aktiviteyi yönetmenin ilk adımı, ileri kardiyak yaşam desteği (İYD) protokolüne göre göğüs kompresyonlarına başlamak ve ardından her 3 ila 5 dakikada bir adrenalin uygulamak ve aynı zamanda geri döndürülebilir nedenleri aramaktır. Teşhis konulduktan sonra derhal spesifik tedaviye başlanmalı; pnömotoraks için dekompresyon, tamponad için perikardiyal drenaj, hipovolemi için sıvı infüzyonu, hipotermi için vücut sıcaklığının düzeltilmesi, miyokard enfarktüsü veya pulmoner emboli için trombolitiklerin uygulanması. Resüsitasyon işlemi sırasında arteriyel kan gazı ve serum elektrolitleri alınmalıdır.
Adrenalin, nabızsız elektriksel aktivite durması sırasında her 3 ila 5 dakikada bir intravenöz (IV)/intraosseöz (IO) 1 mg dozlarda uygulanmalıdır. Her bir doz sonrasında 10-20 ml sıvı flash verilmeli ve daha iyi perfüzyon için adrenalin verilen kol 10 ila 20 saniye eleve edilmeli. Daha yüksek adrenalin dozlarının çoğu hastada sağkalımı veya nörolojik sonuçları iyileştirdiği gösterilmemiştir. Bunda dolayı doz ayarı yapmamız gereken pediatri grubu için dikkatli olunmalıdır.
4-Asistoli
Halk arasında düz çizgi ritmi olarak adlandırılan asistol, kalbin elektriksel ve mekanik aktivitesinin tamamen bibirinden kesilmesinden kaynaklanır. Genellikle NVt ve Vf sonrası görülür. 20 dakikasürmesi halinde resüsitasyonu sonlandırma kriterlerinden biridir. İnce yanıtlı VF ile karıştırılırsa asistoli gibi müdahale edilmelidir. Ritimde bazen p dalgalarına şahit oluruz. Bu atımlar ise adrenalinden kaynaklanmaktadır.
Tedavisi ise NEA,NVT ve VF gibi ileri kardiyak yaşam desteği algoritması gibidir. Unutulmaması gereken şoklanabilir ritimlerde şoklar arsı amiodaron vermek ve 3-5 dakikada 1 mg adrenalin iv vermek(Pediatrik 0.01mg/kg)
5-AV Tam Blok (3. Derece blok)
Tipik olarak, hastada birbirinden bağımsız bir atriyal ve ventriküler seri oluşur ve ciddi bradikardi ile birlikte görülür. Atriyumlardan herhangi bir yanıt ventriküllere geçmez.
Nedenleri arasında inferior miyokard enfarktüsü ilk sırada gelir. Sebebi ise SAD, kalbin inferior bölgesinde yer alır. İnferior alan yeteri kadar perfüze olmazsa nekrotik alan oluşacak. Bundan SAD’e etkilenecek. Diğer nedenlerinden biri de AVD bloke eden ajanlardır( kanal blokerleri, digoksin)
EKG Kriterleri
-Bradikardi( 50 atım/dk <)
-Kendi aralarında eşit mesafeli p dalgaları(bazen R dalgasına karışıp görülmeyebilir)
-Kendi aralarında eşit R dalgaları
-Değişken P-R mesafesi( mobitz 2’den ayırır)
-Atriyal hız ventriküler hızdan fazladır.
-STEMI’ye sekonder gelişmiş olabilir. Bundan dolayı st segment değişiklikleri görülebilir.
Kaynaklar
acilci.net
Comments