Endotrakeal entübasyon genel anestezi uygulamalarında havayolu yönetiminin altın standardı olarak kabul edilmesine karşın, supraglottik havayolu araçları, başarısız entübasyon girişimlerinde, zorlu hava yollarında, cerrahi girişimlerde, kullanım kolaylığı ve daha az komplikasyon riski nedeni ile günümüzde tercih edilmektedir.
Subraglottik hava yolu araçları pratik olması, komplikasyon riskinin düşük olması; daha az eğitim, beceri ve tecrübe gerektirmesi açısından endotrakeal entübasyona alternatif olarak dünya çapında popülarite kazanmıştır. Hem anestezi hem de acil bakım hizmetlerinde sıklıkla tercih edilmeye başlanmış olup üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Mevcut çalışmalara göre güvenilir bir uygulama olduğuna dair olumlu sonuçlar görülmektedir.
İlk nesil supraglottik hava yolu aracı olan ve 1981'den itibaren kullanılmaya başlanan klasik LMA'lar (Laringeal Mask Airway/Laringeal Maske Havayolu) yalnızca balon valf maske ile yüz maskesine oranla daha efektif solutma imkanı sağlarken, 2. nesil LMA'larda aspirasyon avantajı göz önünde bulundurulmuş ve 3. nesil LMA'larda doğrudan endotrakeal tüpün trakeaya yerleşimi için tasarım geliştirilmiş ve böylece endotrakeal entübasyonda büyük bir kolaylık sağlanmıştır. (1)
Resim 1: Klasik LMA, 1981 yılında Dr. Archie Brain tarafından tasarlanmış olup Balon Valf Maske ile solutmada yüz maskesine göre daha efektif solutma imkanı tanıyarak endotrakeal entübasyon için zaman kazandırmaktadır.
Resim 2: İkinci nesil LMA'larda aspirasyon için de bir lümen bulunmaktadır. Bu sayede mide distansiyonu ve mide içeriğinin regürjitasyonu durumunda aspirasyon avantajı bulunmaktadır.
Popüler Subraglottik Hava Yolu Araçları Ürünleri
Özofageal Trakeal Kombi Tüp/ King Airway
Özofageal trakeal kombitüp (Esophageal-Tracheal Combitube, ETC), çift lümen ve çift balon prensibiyle çalışan körlemesine giriş sonucunda özofagusa veya trakeaya yerleşerek ventilasyona olanak sağlayan alternatif hava yolu aracıdır. Bir lümeninin ucu açık (trakeal lümen), diğer lümenin ucu kapalıdır (özofageal lümen). Özofageal lümenin faringeal bölgeye uyan kısmında havanın geçişine olanak sağlayan açıklıklar vardır .
Resim 3: Kombi tüpün yapısı
Özofageal trakeal kombitüp %95 olguda özofagusa yerleşir, yerleştirme ve başarılı ventilasyon oranları %79-82,4 arasındadır. Bu nedenle de supraglottik hava yolu araçları içinde sayılmaktadır. Çift lümenli oluşu ve hangi lümenden ventilasyon sağlandığının saptanması zorunluluğu dezavantaj olarak sayılmaktadır.
Resim 4: Kombitüpün çalışma prensibi
Büyük distal balona sahip olması, üst özofagusta yaralanmalara yol açabilmektedir. Distal özofageal balonu aracılığıyla aspirasyondan korur. Komplikasyonları arasında fark edilmemiş trakeal yerleşim, pnömomediastinum, pnömoperitoneum, subkutanöz amfizem, piriform sinüs perforasyonu ve yanlış lümenin ventile edilmesiyle ilgili olan komplikasyonlar yer almaktadır. Bu komplikasyonlar nadirdir ve %1’in altındadır .
Özofageal trakeal kombitüp, hem anestezistler arasında hem de hastane öncesi havayolu yönetimi ile ilgili paramedikler, doktorlar arasında kabul görmemiştir. Bunun nedeni olarak, kullanımının karmaşık olması ve yaralanmalara yol açma olasılığı belirtilmiştir. Üretici firma, kombitüpün en az beş uygulama yapıldıktan sonra hastalarda kullanılması gerektiğini belirtmiştir. Ancak bu sıklıkta uygulama ile deneyim kazanılması, hem anestezi uygulamaları sırasında yaygın kullanılmamasından hem de kullanımının tartışmalı olmasından dolayı zordur.
Kullanım ve tasarım olarak birbirine çok benzeyen King ile Combitube ürünleri kıyaslandığı bir çalışmada Combitube'un daha kolay ve pratik uygulandığı sonucuna varılmıştır. (2)
2. I-Gel ®: Şişirilmeyen kaflı havayolu
Resim 5: I-Gel'in yapısı
Hızlı, kolay ve güvenilir şekilde yerleştirilebilen i-gel®, anestezide rutin hava yolu olarak kullanım için idealdir. Yüksek sızdırmazlık basıncı ve azalmış travma sağlayarak, aspirasyona karşı ilave koruma sağlamak için de gastrik kanal da içermektedir ve zor hava yolu yönetimi sırasında, kurtarıcı olarak entübasyon için kanal sağlayarak (I-jel 3, 4 ve 5 boyutları için fibreoptik rehberlikle) kullanım için uygun olacak çok yönlülüğe sahiptir.
3. Endotrakeal Entübasyona İmkan Sağlayan LMA'lar: Blockbuster ®, Fastrach ve ® Air-Q 3 ®
Resim 6: Blockbuster LMA
Blockbuster ve Fastrach, tasarım ve kullanım açısından birbirine benzemekte olup, klasik LMA özelliklerine ek olarak blade görevi görerek endotrakeal entübasyona da imkan sağlamaktadır. Fiberoptik görüntüleme ile endotrakeal entübasyon mümkündür. LMA çıkarılırken entübasyon tüpünün yerinden çıkmaması için sabitleyici aparat kullanımı gerekmektedir. Fastrach ve Blockbuster ile endotrakeal entübasyonda başarı oranları %66.6 ile %96.6 arasında değişebilmektedir. Prospektif Randomize Kontrollü bir çalışmada Blockbuster'ın başarı oranı Fastrach'e oranla daha yüksek bulunmuştur. (4)
Resim 6: Fastrach'in yapısı
Resim 7: Air-Q 3
Kaynaklar:
1-Gordon, J., Cooper, R. M., & Parotto, M. (2017). Supraglottic airway devices: indications, contraindications and management. Minerva anestesiologica, 84(3), 389-397.
2-Tumpach EA, Lutes M, Ford D, Lerner EB. The King LT versus the Combitube: flight crew performance and preference. Prehosp Emerg Care. 2009 Jul-Sep;13(3):324-8. doi: 10.1080/10903120902935322. PMID: 19499468.
4- Endigeri A, Ganeshnavar A, Varaprasad B, Shivanand YH, Ayyangouda B. Comparison of success rate of BlockBuster® versus Fastrach® LMA as conduit for blind endotracheal intubation: A prospective randomised trial. Indian J Anaesth. 2019 Dec;63(12):988-994. doi: 10.4103/ija.IJA_396_19. Epub 2019 Dec 11. PMID: 31879422; PMCID: PMC6921324.
5- https://www.acilcalisanlari.com/ozofageal-trakeal-kombitup.html
Comments