Infiltrasyon ve ekstravazasyon sıklıkla birbirine karıştırılabilen kavramlardır. Her ikisi de IV tedavinin komplikasyonları olsa da ilerleyen süreçte meydana getirdikleri sonuçlar ve uygulamamız gereken hemşirelik bakımı ile tedavi noktasında önemli farklılıklara sahiptirler.
İnfiltrasyon ve ekstravazasyondan bahsetmeden önce bilmemiz gereken iki tane önemli kavram mevcut. Bu kavramları aklımızda oturtmamız yazının sonraki kısımlarını daha iyi anlamamızda bizlere yardımcı olacak.
Bu iki kavram: İrritan ilaçlar ve vezikan ilaçlardır.
Irritan ilaç: Nekroz olmadan ağrı ve enflamasyon geliştiren ilaçlardır. Ekstravaze olmasalar bile damar duvarında irritasyona, yanma ve ağrı hissine neden olabilirler.
Resim 2: İrritan bir ilaç olan Amiodaron ekstravazasyonu örneği
Vezikan ilaç: Ekstravaze olduklarında lokal nekroz ve ülserasyona neden olabilen ilaçlardır.
(Yukarıdaki bağlantıyla ulaşabileceğiniz resimde epirubisin (kemoterapide kullanılan vezikan bir ilaç) ekstravazasyonu örneği görülmektedir.)
Not: Her ne kadar vezikan ya da irritan ilaç ayrımını vakalarla burada net olarak göstersem de irritan ilaçlar da yüksek miktarlarda ekstravaze olduğunda vezikan ilaç gibi cilt nekrozlarına ve büyük doku kayıplarına neden olabilirler.
(Yukarıdaki bağlantıyla ulaşabileceğiniz resimde irritan bir ilaç olan Amiodaron'un cilt nekrozuna neden olduğu vaka örneği görülmektedir.)
IV Tedaviye Bağlı İnfiltrasyon Nedir?
IV tedaviye bağlı infiltrasyon; damar içine verilen irritan ve vezikan olmayan ilacın/sıvının damar dışına sızması durumudur. İnfiltrasyonlar çoğunlukla bölgede şişlik ve soğuklukla karakterize olsa da ilerleyen süreçte büller oluşturabilirler. Ancak çok ciddi boyutlara ulaşmadıkça sürecin sonunda herhangi bir doku kaybı gelişmez.
IV Tedaviye Bağlı Ekstravazasyon Nedir?
IV tedaviye bağlı ekstravasyon ise; damar içine verilen, irritan ve vezikan ilacın damar dışına sızması sonucu gelişmektedir. Bu nedenle ilaç ekstravazasyonlarında infiltrasyondan daha ağır bir tablo vardır. Şişlik, kızarıklık, solukluk, soğukluk, morarma, ağrı bulgularıyla birlikte deri bütünlüğü bozulabilir, dokuda kalıcı hasar meydana gelebilir.
Not 1: İnfiltrasyon ve ekstravasyon nedir başlıkları altında geçen altı çizili kelimelerden de gördügünüz gibi irritan ve vezikan olmayan ilaç/sıvının damar dışına sızmasına infiltrasyon, irritan ve vezikan olan ilacın damar dısına sızmasına ekstravazasyon diyoruz. Yani aradaki fark verilen ilaç/sıvının özelliğidir.
Aradaki farkı kafamızda oturtmamız için birkaç vaka örneğini inceleyelim:
Vaka örneği 1: Burada Grade 4 (4.derece) infiltrasyon görmekteyiz (Yazının ilerleyen kısımlarında infiltrasyonun derecelendirilmesinden bahsedilecek). Sol kübital bölgeden sızıntılar olduğunu (cilt bütünlüğünün bozulduğunu) görebiliriz. Kolda 15 cm'i geçkin ciltte yarı saydam görünüm ve dokunularak hissedilen soğukluk mevcut.
Vaka Örneği 2: Burada da vankomisin ekstravazasyonuna bağlı bülyöz selilüt meydana gelmiş (ekstravazasyonda ilacın yapısına göre farklı klinik tablolar çıkabilir. Bu da buna güzel bir örnek.)
Vaka Örneği 3: İki yenidoğanın el üstünde ve ayak üstünde gercekleşmiş dopamin ekstravazasyonu. Inotrop ajanlar (dopamin, norepinefrin, adrenalin, dobutamin vb.) ekstravaze olduğunda vazokonstrüksiyona neden olduğu için cilt nekrozuna ve kalıcı doku kaybına neden olabilir. Bu tabloda kalıcı doku kaybı gerçekleşmiş. Sonraki süreci merak edenler için tedavi olarak ameliyatla doku grefti uygulanması gerekmiş.
Infiltrasyon Neden Meydana Gelir?
-(Yukarıdaki resimde de görüldüğü gibi) damar yolundan verilen sıvının gönderildiği bölgede dolaşıma engel olabilecek takılar,
-Damar yolunun iyi sabitlenmemesi,
-Damar yolu için uygun olmayan yer seçimi (örneğin eklem bölgelerinden, travmaya maruz kalan; ekstremite tespiti uygulanan bölgeden ya da tansiyon manşonunun uygulandığı bölgeden damar yolu açılması),
-Kıvrımlı damardan damar yolu açılması,
-Damar lümenine uygun olmayan kateter seçimi (örneğin ince bir damarda 16-18 G (gri-yeşil renkli) kateter seçilmesi),
-Yanlış teknikle damar yolu açılması,
-Sıvı verilmeden önce damar yolunun yerinde olup olmadığının kontrol edilmemesi,
-Hastanın infiltrasyon konusunda bilgilendirilmemesi başlıca nedenlerdir.
Hangi Hasta Gruplarında Dikkatli Olmalıyız?
Öncelikli risk grubu pediatrik hastalar, yaslılar ve koopere-oryante olmayan hastalardır. Çünkü genelde koopere oryante olan hastalar, infiltrasyon geliştiğinde erken dönemde kendileri bir terslik olduğunu fark edip genelde bunu ifade eder (damar yolu girişinde ağrı, şişlik ya da soğukluk olduğunu ifade ederler). Bazı hastalar bunu geç fark edebileceği için her koşulda koopere ve oryante hastalarda infiltrasyon konusunda bilgi vermeli ve damar yolu bölgesinde ağrı, şişlik ve soğukluk (Not 2) hissettiğinde bize iletmesi gerektiğini söylemeliyiz. Ancak çocuklar ve koopere oryante olmayan hastalarda infiltrasyonu çoğunlukla biz fark ederiz. Bu nedenle daha sık infiltrasyon için kontrollerde bulunmalıyız.
Yaslı hastalarda da cilt ve damar yapısı bozulduğu için infiltrasyona daha yatkınlardır. Bu nedenle damar yolunun sabitlenmesi konusunda daha dikkatli olmalıyız.
Not 2: Gönderilen sıvıya bağlı hastanın o bölgeye dokunmadan bir miktar soğukluk hissetmesi normal. Bu nedenle sıvı gitmeyen eliyle bölgeye dokunduğunda soğukluk hissedip hissetmediğinin kastedildiği hastaya söylenebilir.
İnfiltrasyonda Hemşirelik Bakımı:
Önlem:
Zorunda kalmadıkça; fleksiyon bölgelerine, kıvrımlı venlere, alt ekstremitelerdeki ya da hattın akışının bozulacağı venlere damar yolu açılmamalıdır ve ven hatları travma ile basınçtan korunmalıdır.
Sıvı, ilaç ve infüzyonları gönderirken damar yolu giriş hattının görünür olmasına dikkat edilmelidir ve kişinin damar yolu hattını örtmemesi/kapatmaması konusunda bilgi verilmelidir.
Damaryolu açılan ekstremitedeki takılar çıkarılmalıdır.
Uzun tedavi alması planlanan hastalarda (venler ve tedavi elverişliyse) damar yollarının distalden proksimale doğru açılması planlanmalıdır.
Yeni açılan damar yolları ya da dış birim/merkezlerde açılan damar yolları ilaç ve irritan sıvılar gönderilmeden önce salin (%0.9 NaCl/Serum Fizyolojik) ile kontrol edilmelidir.
Infüzyon alan hastalarda kateter iyi bir şekilde sabitlenmelidir.
Gerekmedikçe büyük lümenli branül (<18 G) kullanmaktan kaçınılmalıdır.
Yüksek hacimde ya da uzun süreli gönderilecek osmolaritesi yüksek (örneğin >%10 Dex, %3 NaCl infüzyonu gibi) sıvılar/ilaçlar ve uzun süreli tedavi planlanan hastalar için santral kateter düşünülmelidir.
İnfüzyon pompalarında tüm bu önlemlere ek olarak daha dikkatli olunmalıdır.
İzlem:
İntravenöz Hemşireler Birliği’nin yayınlamış olduğu infiltrasyon derecelendirme ölçeği ile infiltrasyon takip edilebilir ve kayıt altına alınabilir.
Resim 8: İntravenöz Hemşireler Birliği’nin yayınlamış olduğu infiltrasyon derecelendirme ölçeği
Resim 9: İntravenöz Hemşireler Birliği’nin yayınlamış olduğu infiltrasyon izlem skalası (görselli)
Ekstremite motor ve dolasım fonksiyonu yönünden takip edilmelidir.
Hemşirelik Bakımı ve Tedavi:
Grade 1’e kadar olan infiltrasyonlarda branül çıkarılmalıdır ve o ekstremiteden damar yolu açmaktan kaçınılması yeterlidir.
Grade 2’de branül çıkarıldıktan sonra (branül çıkarırken infiltre olan sıvıyı aspire edebiliyorsanız edin) ekstremite elevasyona alınmalı ve 20 dakika boyunca soğuk uygulama yapılmalıdır.
(Buz aküleriyle yapılması tercih edilebilir ancak ekstremiteyi sarmaması ve arasına bariyer konulması gerektiği için sıklıkla alkol emdirilmiş pamuk kullanılmaktadır. Cilt durumu uygunsa önerilen bir uygulamadır (Not 3).
Ancak dikkat edilmelidir ki soğuk uygulama en fazla 30 dk’yı (ideali 20 dakikayı geçmemektir) aşmamalıdır ve sonraki soğuk uygulama için 2 saat geçmesi beklenmelidir. (Nedenini merak edenler ileri okuma için Hunting Refleksi-Rebound Fenomeni kavramlarını araştırabilirler)
Not 3: Alkol bazı kişilerin cildinde irritasyona neden olabilir. Bu nedenle sorgulanmalıdır. Ayrıca infiltrasyonda büller oluşmuş/oluşacak gibiyse cilt bütünlüğü bozulmaya yatkınsa alkollü pamuk uygulanmamalıdır.
İnfiltrasyonla ilgili anlatacaklarımız bu kadar. Yazının bu kısmına kadar sabredebildiğinize göre ekstravazasyona geçebiliriz.
Ekstravazasyon Neden Meydana Gelir?
İnfiltrasyonun meydana gelme nedenleri ekstravazasyona da sebep olabilir. Ancak yazının başlarında bahsettiğimiz gibi ekstravazasyon irritan ve vezikan ilaçların damar dışına sızması olduğu için infiltrasyondaki nedenler olmadan da ekstravazasyon meydana gelebilir. Çünkü uyguladığımız ilaç damar yapısını bozan yapıdaysa (yani irritan ya da vezikan bir ilaçsa) damar yolu doğrudan damar dışına çıkmasa bile damar duvarının zarar görmesi nedeniyle vezikan ilaç damar dışına (halk tabiriyle sızıntı yapabilir) ekstravaze olabilir. Bu nedenle vezikan ve irritan ilaçları uygularken hem infiltrasyondaki nedenlere dikkat etmeli hem de (özellikle infiltrasyonda bahsettiğimiz risk gruplarındaki hastalardan biriyse daha sık aralıklarla kontrol edilmelidir) düzenli olarak ekstravazasyon olup olmadığını kontrol etmeliyiz.
Ayrıca ekstravazasyona neden olan vezikan ve irritan ilaçların neler olduğunu bilmeliyiz.
Vezikan ve Irritan ilaçların listesi (Ingilizce):
Ekstravazasyonda Hemşirelik Bakımı:
Önlem:
Büyük oranda infiltrasyonda önlemlerle aynıdır. Farklardan biri irritan ilaçlar olabildiğince büyük venlerden açılan damar yolundan gönderilmelidir. Bu nedenle distalden proksimale damar yolu prosedürü burada her daim geçerli olmayabilir. Örnegin; Norepinefrin, adrenalin, dopamin, dobutamin infüzyonları mümkün oldukça el üstü ve alt ekstremite venlerinden gönderilmemelidir. Kübital, antekübital, sefalik, bazilik ya da eksternal juguler venler kullanılabilir.
İzlem:
Irritan/vezikan ilaçlar uygulanırken izlem son derece önemlidir. Örneğin irritan/vezikan ilaç infüzyon olarak gönderilecekse mümkünse hasta/hasta yakını bilgilendirilmeli ve en az saatte 1 kez damar yolu ekstravazasyon yönünden kontrol edilmelidir. (Not 4)
Not 4: Saat başı izlemin çok sık olduğunu ve iş yükünü çok arttıracağını düşünüyor olabilirsiniz. Ancak unutmamalıyız ki ne kadar az ekstravazasyon o kadar az doku hasarı demektir. Bu nedenle ne kadar erken fark edilirse o kadar iyi. Sonuçta hasta ve hasta yakını erken evrede ekstravazasyonu fark edemeyebilir veya başka faktörlerle ekstravazasyonun fark edilmesi gecikebilir. Bu nedenle bizzat bizim de kontrol etmemiz gerekmekte. Uyguladığımız her ilaç irritan/vezikan ilaç olmadığı için sadece bu ilaçlarda bu sıklıkta takip etmemiz gerektiğini unutmamalıyız. Diğer ilaçlarda servisinizde uygulanan rutinde izlem yapabilirsiniz.
Ekstravazasyon Sonrası Bakım ve Tedavi
Ekstravaze alanın takibi ve tedavisi için dökümantasyonu detaylı tutulmalı ve alan ölçülerek kaydedilmelidir (Not 5). Doktora da ekstravazasyon geliştiği kesinlikle iletilmelidir ve ekstravaze alan izlem ve takip için hasta-hasta yakınının onamını alarak fotoğraflandırılarak kayıtlandırılabilir.
Sıvı/ilaç kesinlikle ekstravazasyon fark edildiği an durdurulmalıdır. Ancak infiltrasyondan farklı olarak damar yolu aspire edilerek hemen çıkarılmaz. Çünkü alana ekstravaze ilacın antidotu uygulanması gerekebilir. Bu nedenle ekstravazasyonun meydana geldiği damar yolundan doktora antidot uygulanıp uygulanmayacağı sorularak ordera göre uygulanması, uygulanamayacaksa aspire ederek kateterin çıkarılması gerekir.
Genelde dokudaki enflamasyonu azaltmak, ilacı lokalize etmek için kuru soğuk uygulama yapılır. Ancak vinka alkaloidi, taksonlar, platin tuzları veya vazopressör ajan ekstravaze olduğunda soguk kompres uygulanmaz. Lokal kan akısını arttırarak ilacın dokuya dağılması hedefleniyorsa kuru ve ılık kompres uygulanabilir. Non-Irritan ve hiperosmolar sıvılar için de kuru soğuk kompres uygulanabilir. (Not 6)
Not 5: Burada ek bir bilgi vermek isterim ki ekstravazasyon gerçekleştikten sonra meydana gelebilecek etkinin görülmesi zaman almaktadır ve ekstravazasyonda ilk gözlemlenen tablo gelecekteki doku kaybı hakkında net bilgi vermeyebilir. Doku kaybının en net görülebildiği zaman 1-2 gün ile 1-2 hafta arasında değişebilir.
Not 6: Soğuk ve sıcak uygulama doktor orderı dahilinde yapılması gereken uygulamalardır. Yazıda genel olarak nasıl bir prosedür uygulandığı konusunda fikir sahibi olmanız için detaylı olarak bahsedilmiştir ancak sonuç itibariyle buna karar verecek olan doktordur.
Son olarak, infiltrasyonu ve ekstravazasyonu önlemek bizim elimizde. Bu nedenle bu konuda farkındalığımızı korumalı, güncel gelişmeleri takip etmeli; önlem, izlem ve bakım noktasında kendimizi her daim geliştirmeliyiz. Unutmamalıyız ki bu sorunu önlememiz de diğer sorunlarda olduğu gibi ekip çalışmamıza bağlı. Ekip üyemizdeki her kişinin bu konuda farkındalık geliştirmesine yardımcı olmak ve rehber olmak bizlerin elinde. Ayrıca hasta ve hasta yakını da bu ekibin en uç halkası ve onları da bu sürece dahil ederek onların da farkındalığını arttırmalıyız. İnfiltrasyonsuz ve ekstravazasyonsuz günler dilerim. Saglıcakla.
Kaynaklar:
Doellman, D., Hadaway, L., Bowe-Geddes, L. A., Franklin, M., LeDonne, J., Papke-O'Donnell, L., ... & Stranz, M. (2009). Infiltration and extravasation: update on prevention and management. Journal of Infusion Nursing, 32(4), 203-211.
Gorski, L. A., Hadaway, L., Hagle, M. E., Broadhurst, D., Clare, S., Kleidon, T., ... & Alexander, M. (2021). Infusion therapy standards of practice. Journal of infusion nursing, 44(1S), S1-S224.
Hadaway, L. (2007). Infiltration and extravasation. AJN The American Journal of Nursing, 107(8), 64-72.
Hale, O., Deutsch, P. G., & Lahiri, A. (2017). Epirubicin extravasation: consequences of delayed management. Case Reports, 2017, bcr2016218012.
Nanjappa, S., Snyder, M., & Greene, J. N. (2017). Vancomycin Infiltrate-Induced Dermatitis Mimicking Bullous Cellulitis. Journal of Drugs in Dermatology: JDD, 16(11), 1160-1163.
Pettit, J. (2003). Assessment of the infant with a peripheral intravenous device. Advances in neonatal care: official journal of the National Association of Neonatal Nurses, 3(5), 230-240.
Norton, L., Ottoboni, L. K., Varady, A., Yang-Lu, C. Y., Becker, N., Cotter, T., ... & Wang, P. (2013). Phlebitis in amiodarone administration: incidence, contributing factors, and clinical implications. American Journal of Critical Care, 22(6), 498-505.
Russell, S. J., & Saltissi, S. (2006). Amiodarone induced skin necrosis. Heart, 92(10), 1395-1395.
Temizsoy, E., Eriş, Ö., Karakoç, A., Cangür, Ş., Karatekin, G., & Ovalı, F. (2017). Pediatrik Periferal İntravenöz İnfiltrasyon Ölçeğinin Türkçe Geçerlilik Güvenirliği ve Yenidoğana Uyarlanması. Journal of Pediatric Research, 4, 232-8.
Comments