Damar Yolu Açılırken Ağrıyı Azaltan Yöntemler Nelerdir?

Acil Servislerde gelen hastaların çok büyük bir kısmına damar yolu/periferal IV kateter (PIVK) erisimi saglıyoruz. Ancak bu islem bazı hastalar için oldukça agrılı olabilmekte ya da igne fobisi olan hasta gruplarında hastanın tedavi uyumunu bile etkilemektedir. Peki bir hemsire olarak kullanabilecegimiz ne gibi yöntemler bulunmakta?

Not: Resimdeki ürün agrıyı kesmek için degil IV kateteri sabitlemek için kullanılmaktadır. Resim yalnızca temsili görsel olarak seçilmistir. -Farmakolojik yöntemler -Lidokain içeren kremler (Örn: EMLA) [1} -Lidokain lokal enjeksiyonu [2] -Bakteriyostatik Normal Salin (BaNS) [2] -Analjezik Bantlar [3] -Non-Farmakolojik agrıyı azaltan yöntemler -Sıcak/Soguk Uygulama + vibrasyon (Bu grubun içine soguk sprey de dahil edilebilir) [4] [5] -Dikkati baska yöne çekme + iletisim [6] -Valsalva Manevrası [7] -Bölge Seçimi -Teknik (Kateterin giris açısı, kateter seçimi vb.)

Lidokain Içeren Kremler: Bu gruptan belki de en bilineni EMLA kremlerdir. PIVK'ye baglı agrıyı azaltmada en etkin yollardan biridir ancak krem alana uygulandıktan sonra etkinin istendik düzeye gelmesi için 45 dk beklenmesi gerekmekte. Her hasta için uygulanması zaman ve maliyet açısından önemli sorun teskil etse de igne fobisi olan aciliyeti olmayan PIVK islemleri için tercih edilebilir. Lidokain Enjeksiyonu: Bölgeye lidokain enjeksiyonunun lokal uygulanmasıyla PIVK kateter agrısının azaltılması amaçlanmaktadır. Lokal lidokain enjeksiyonu Santral Venöz Kateterlerde (SVK) agrı yönetimi için rutin uygulanan bir yol olsa da PIVK agrısı ile lidokain enjeksiyonu agrısı arasında uçurum olmaması ve her ikisinin de invaziv islem olması nedeniyle PIVK için lokal lidokain uygulaması ülkemizde çok tercih edilmemektedir. Ancak 14-16 No'lu branüllerde tercih edilmesi düsünülebilir.

Bakteriyostatik Normal Salin (BaNS): Içerisinde benzil alkol bulunması nedeniyle anestezik etkisi olan BaNS, lidokain enjeksiyonu gibi invaziv bir girisim olması nedeniyle rutinde tercih edilmemektedir. Kaynaklarda görsem de uygulandıgına ben de sahit olmadım. Belki ülkemizde mevcut dahi olmayabilir. Analjezik Bantlar: Bilimsel çalısmalarda PIVK agrısını azaltmak için girisim öncesi yerlestirilen bu bantlar genellikle lidokain içeriklidir. Kaynaklarda paylasılan çalısmada görüldügü üzere EMLA krem kadar olmasa da agrıyı azaltmada etkili bir yöntem olarak göze çarpmakta. Ancak klinik uygulama açısından çok tercih edilmemekte. Sıcak/Soguk Uygulama+Vibrasyon: Soguk veya sıcak uygulama agrının azaltılmasında etkili yöntemlerdir ve sıklıkla ticari ürünlerin de tasarım destegiyle vibrasyonla birlikte uygulanırlar (Örn: Buzzy). Her iki yöntem de tercih edilebilir ancak sıcak uygulamanın soguk uygulamaya göre bir üstünlügü bulunmaktadır. O da sıcak uygulamanın vazodilatasyon saglayarak damarların belirginlesmesini saglarken soguk uygulamanın tam tersine vazokonstriksiyona neden olarak damar belirginligini azaltmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki soguk ve sıcak uygulama non farmakolojik uygulama olsa da hekim orderıyla uygulanmaktadır.

Buzzy'nin el üstü PIVK açılısında kullanımına örnek bir video Sogutucu Sprey: Soguk uygulamanın içerisinde yer alsa da pratiklik ve süre açısından diger soguk uygulama yöntemlerine göre üstünlügü bulunan sogutucu sprey (vapocoolant spray) için bireyin alerji öyküsü sorgulanmalı ve sprey uygulamasından hemen sonra iv kateter açacak sekilde hazırlık yapılmalı, irritasyona neden olmamak için yaklasık 12 cm kadar uzaktan 2 saniye süresince kateter açılacak alana sıkılmalı ve alan dezenfektan ile silinmelidir. Calısmalarda etkili bir yöntem olarak bulunan sogutucu spreyler Türkiye sartlarında her hasta için kullanımının maliyetli olacagı da hesaba katılarak tercih edilmelidir.

Dikkati Baska Yöne Cekme + Iletisim: Agrının oldugu her durumda kullanılabilir hemsirelerin en kolay uygulayabildigi girisimlerden ikisi dikkati baska yöne cekme ve iletisimdir. Maliyet ve süre acısından da etkin yöntemler olarak öne cıkmaktadırlar. Cocuklarda köpüklü balon sisirme, çizgi film izletme vb. yöntemler kullanılırken yetiskinlerde iletisimle dikkat baska yöne cekilir ya da en klasik yöntemlerden biri olan hastanın derince nefes alması istenir. Iletisimle hastaya güven saglamak ve rahatlatmak tahmin ettiginizden ve kim bilir belki de bilimsel verilerin ötesinde bir etki gösteriyor olabilir. Valsalva Manevrası: Çok bilinmese de Vagus siniri nosisepsiyon görevi gören sinir liflerinin iletilerinde de rol almaktadır. Bu nedenle valsalva manevrası ile vagus sinirinin inervasyonu saglanarak antinosiseptif etki olusturulabilmektedir (bkz. Kapı kontrol teorisi). Kardiyak outputu yetersiz olan, bradikardik olan hastalarda hemodinamik açıdan risk barındırdıgı için her hastada uygulanamasa da valsalva manevrası PIVK agrısının azaltılmasında kullanabilecegimiz etkin yöntemler arasında bulunuyor. Son olarak: Farmakolojik yöntemler doktor orderıyla gerçeklestirildigi, süre ve maliyet gerektirdigi için tercih etmemiz konusunda bizlere dezavantaj olusturmakta. Ancak Non- Farmakolojik yöntemler süre, maliyet ve kolaylık açısından oldukça avantajlı. Adeta farmakolojik ve Non-farmakolojik yöntemlerin sınırında bulunan soguk sprey ülkemiz sartlarında pahalı oldugundan maliyet açısından zorluk olustursa da igne fobisi olan hastalarda tercih edilmesi düsünülebilir. Dikkati baska yöne çekme yöntemlerini lisans egitiminden ve sık uygulanmasından bildigimizi varsayarsak bölge seçimi ve teknik konusunda neler yapabiliriz? Bu konuda gayet anlaşılır açıklamasıyla kendi mesleki deneyimlerini açıklayan Ramazan Akça'nın oldukça begendigim bir videosunu sizlerle paylasmak istiyorum.

Kaynaklar: [1} Dalvandi, A., Ranjbar, H., Hatamizadeh, M., Rahgoi, A., & Bernstein, C. (2017). Comparing the effectiveness of vapocoolant spray and lidocaine/procaine cream in reducing pain of intravenous cannulation: A randomized clinical trial. The American Journal of Emergency Medicine, 35(8), 1064-1068. [2] Oman, K. S., Fink, R., Kleiner, C., Makic, M. B. F., Wenger, B., Hoffecker, L., ... & Cook, P. (2014). Intradermal lidocaine or bacteriostatic normal saline to decrease pain before intravenous catheter insertion: A meta-analysis. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 29(5), 367-376. [3] Matsumoto, T., Chaki, T., Hirata, N., & Yamakage, M. (2018). The eutectic mixture local anesthetics (EMLA) cream is more effective on venipuncture pain compared with lidocaine tape in the same patients. JA Clinical Reports, 4(1), 1-6. [4] Çetin, S. P., & Çevik, K. (2019). Effects of vibration and cold application on pain and anxiety during intravenous catheterization. Journal of Perianesthesia Nursing, 34(4), 701-709. [5] Griffith, R. J., Jordan, V., Herd, D., Reed, P. W., & Dalziel, S. R. (2016). Vapocoolants (cold spray) for pain treatment during intravenous cannulation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4). [6] Sadeghi, T., Mohammadi, N., Shamshiri, M., Bagherzadeh, R., & Hossinkhani, N. (2013). Effect of distraction on children's pain during intravenous catheter insertion. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 18(2), 109-114. [7] Alan, N., & Khorshid, L. (2022). Evaluation of efficacy of Valsalva maneuver during peripheral intravenous cannulation on pain. Pain Management Nursing, 23(2), 220-224.