Yaz dönemi geldiğine göre başlasın yıllık izinler, güneşlenmeler, yüzmeler ve kalan hemşireler için gün aşırı nöbetler :)
Bu yazımızda acili ilgilendirdiği kadar yoğun bakım ve yan dal servislerini de ilgilendiren bir konu olan Diyabetik Ketoasidoz'un (DKA) tedavi ve hemşirelik yönetiminden bahsedeceğiz.
Bir vaka düşünün; bilinç bulanıklığı, ajitasyon, bulantı-kusma, soğuk terleme şikayetleri olan bir hasta geldi. ilk kontrol etmemiz gereken bulgulardan biri bildiğiniz üzere kan şekeri düzeyi olacaktır.
Kan şekeri düzeyini görmek için parmak ucu kan şekerine baktığımızda bir ne görelim;
HI (Kan şekeri> 500 mg/dl)
Fizyopatoloji
Diyabetik ketoasidozun temelinde mutlak veya rölatif insülin eksikliği vardır. insülin antagonisti hormonlar (insülin zıddı çalışan hormonlar) olan katekolaminler, glukagon, kortizol ve büyüme hormonunun güçlü etkileriyle insülin eksikliğinin sonuçları daha da belirginleşir. Sonuçta karaciğer ve böbrek tarafından glukoz üretimi artar (glukoneogenezis, glukojenoliz) glukozun periferik kullanımı azalır ve nihayetinde hiperglisemi ve hiperozmolarite oluşur. Artmış lipoliz ve keton cismi üretimi ketoz ve asidoza neden olur. Hiperglisemi ve asidoz; ozmotik diüreze, dehidratasyona ve zorunlu elektrolit kaybına neden olur.
Anabolik bir hormon olan insülin beslenmeyle birlikte salınır. İnsülinin temel görevi glukozun hücre içerisine girmesini sağlayıp hücre içi besin kaynağı oluşturmaktır. Langerhans adasındaki Beta hücrelerinin harabiyeti belli bir orana geldiğinde insülin eksikliğinin etkileri görülmeye başlar. Glukoz kanda yüksek olmasına rağmen hücre içerisine giremeyince, serum içi her ne kadar da hiperglisemikse, hücre içerisinde hipoglisemi egemendir. Vücut ise bunu kompanse etmek için farklı glukoz depoları kullanmaya başlar (glukoneogenezis, glukojenoliz).
Normal bir insanın böbrek eşiği 180 mg/dl ‘dir. Bu aşıldığında poliüri ve buna bağlı polidipsi oluşur. Ozmotik diürez ile birlikte Ca, K, Na, Fosfat, Mg gibi elektrolit kayıpları olur. Kusma da eşlik edince dehidratasyon genel anlamda derinleşir.
Etiyoloji
* İnsülin uygulamasını aksatma
* İnsülin pompasında sorun
* Kötü metabolik kontrol
* Önceden geçirilmiş DKA atağı
* Gastroenterit (kusma ve dehidratasyon ile birlikte)
* Psikiyatrik sorunlar (yeme bozukluğu, depresyon)
* Ergenlik dönemi (özellikle kız hastalar)
* Sağlık hizmetine ulaşmada zorluk
Klinik Bulgular
* Çok su içme (polidipsi)
* Sık ve bol miktarda idrar yapma (poliüri)
* Tartı kaybı
* Dehidratasyon (klinik olarak belirgin olmayabilir)
* Taşikardi
* Hızlı ve derin solunum (Kussmaul solunumu.)
* Ağızda aseton kokusu
* Bulantı-kusma (bu yüzden oral stoplanmalı)
* Karın ağrısı
* Halsizlik, uykuya meyil
Tanı Kriterleri
* Hiperglisemi (ölçülen esnada kan şekeri >200 mg/dl)
* Metabolik asidoz (venöz pH<7.3 veya HCO3<15 mmol/L)
* İdrarda (++2) veya kanda keton
Derecelendirme de ise hafif, orta ve ağır şeklinde yapılmış olup ağır DKA yoğun bakım endikasyonu içerir.
Hafif DKA: pH<7.3 veya HCO3 <15 mmol/L
Orta DKA: pH<7.2, HCO3 <10 mmol/L
Ağır DKA: pH<7.1, HCO3 <5 mmol /L
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
-Hastalarda Kussmaul Solunum (solunum derinliği ve hızında artış) mevcut olabilir. Ayrıca anksiyete ve ajitasyon da eşlik ediyorsa 2-4l/dk oksijen tedavisi sağlanabilir. Bunu yaparken de geri solumasız (rezervuarsız) oksijen maskeleri kullanılmalıdır. Yoksa ekspiryumla verilen CO₂ tekrar inspire edilir.
-Kan şekeri ölçümünden önce koopere oryante bireylerde elini yıkayıp yıkamadığı sorgulanmalıdır.
- Yapılan bir çalışmaya¹ göre hemşirelerin kan şekeri ölçümü basamaklarını
doğru şekilde yerine getirme durumları incelendiğinde; hemşirelerin %90’nın
hastanın işlem öncesi ellerinin yıkamasını sorgulamadığı, %60’ı hastanın parmağını alkollü pamukla temizlemezken, alkollü pamukla temizleyenlerin %21,7’sinin alkolün
kurumasını beklemeden kuru pamukla sildiği belirlenmiştir. Hastanın delinecek
parmağını aşağı doğru sıkıştırmayı hemşirelerin %45’i uygulamamıştır. Enfeksiyon riskinin düşürülmesi ve doğru sonuç elde edilmesi için bu uygulamalara dikkat edilmelidir.
-Parmak ucu kan şekeri ölçerken insülin ve dekstroz alan kollardan ölçülmemeli, yapılan bazı çalışmalar sonuçta sapmalar olduğunu göstermiştir.
-Hastaların kendi glikometreleriyle değil, klinikte kullanılan glikometre ile kan şekeri ölçülmeli. Çünkü hastanın cihazında kalibrasyon ayarı yapılmamış olduğu için sapmalar olabilmektedir.
- Rebound hipoglisemi riski göz önüne alınıp %10-20 dekstrozlu mayiler hazır edilmelidir.
-Kan şekeri 30-60 dakikada bir ölçülüp not edilmeli.
-Hasta unstabilse foley sonda takılıp idrar çıkışı kontrol edilerek aldığı-çıkardığı çizelgesine balansı yazılmalı.
-Hipokaleminin oluşturacağı aritmilerden dolayı hastalar mutlaka kardiyak monitörize edilip dinamik ve statik ekg çekilmelidir.
-Hastanın bir üst birime yatışı veya sevki olabileceği için yapılan tedaviler, yaşamsal bulgu takibi (özellikle son kan şekeri) düzenli olarak yazılıp açıklayıcı bir epikriz hazırlanmalı. Mevcut aldığı tedavilerin üzerine açıklayıcı bir şekilde; mayinin içeriği, hızı ve başlangıç saati mutlaka yazılmalıdır.
Birincil Değerlendirme (ABCDE) ve Acil Stabilizasyon
Sedye veya ayaktan gelen hastalarda ilk yapılacak şey bilinç değerlendirme ve ABCDE basamaklarını gözlemlemektir.
A. (Airway) Havayolu:
* Hastanın bilinci yerinde değilse, epileptik nöbet öyküsü varsa veya mide içeriği aspirasyonu riski mevcutsa, hastanın başını elevasyona alarak hava yolu güvenliğini sağlayın.
B. (Breathing) Solunum:
* Oksijen gereksinimi varsa rezervuarlı maske ile %100 O2 verin.
* Solunum çabası yetersizse balon-maske ile pozitif basınçlı ventilasyona (PBV)
başlayın, entübasyon hazırlığı yapın.
* Hastanın havayolu koruyucu refleksleri kaybolmuş, Glasgow koma skoru ≤8 ise
entübasyon hazırlığı yapın.
C. (Circulation) Dolaşım:
* Kan basıncı, nabız ve kardiyak monitorizasyonu sağlayın.
* Damar yolu açın.
* Damar yolu açılamıyor ise intraosseoz yol açılmalıdır.
* Tromboz riski nedeniyle kesin gerekmedikçe santral kateterizasyondan kaçının.
* Ritim monitörizasyonunda hiper/hipokalemi bulgularını takip edin. (Belirgi U dalgası,
sivri T dalgası, geniş QRS, düzleşmiş P dalgası)
* Mesane kateterizasyonu (Aldığı-çıkardığı takibi için kolaylık sağlar)
D. (Disability) Nörolojik bulgular:
* Bilinç düzeyini USAY skalası ile hızlıca değerlendirin.
U: uyanık
S: sözlü uyarana yanıt
A: ağrılı uyarana yanıt
Y: yanıtsız
E. (Exposure):
* Baştan tırnağa kontrol sağlanmalı ve vücut sıcaklığı ölçülmelidir (ateş, dehidratasyon
bulgusudur).
SIVI TEDAVİSİ
Verilen bütün sıvı tedavilerinin dikkatli bir şekilde kaydedilmesi gerekir. Kurum içi ve dışı hasta transferleri sırasında verilen sıvılardan kaynaklanan hatalar görülebilmektedir. Sıvıların içeriği belirtilmediği ve kayıtları için yeterli özen gösterilmediği takdirde hem tedavi planı zorlaşmakta (kaç saat insülin aldı?) hem de aldığı-çıkardığı sıvı takibi yanlış hesaplanmaktadır. Pediyatrik DKA hastalarında hemodinamik bozulma ve şok tablosu nadiren gelişir. Artmış BUN, ürik asit ve hematokrit düzeylerine bakılması sıvı açığının değerlendirilmesinde yol gösterici olabilir (Sıvı açığında bu değerlerde artış gözlenir).
Yukarıdaki tabloda hafif dehidratasyon (%3-5) gözlenen çocuklara başlangıç iv sıvı yüklemesi elzem olmayabilir. Ancak orta/ağır dehidrate (ama şok tablosu olmayan) hastalara 10 ml/kg %0.9 NaCl iv 1-2 saat içinde verilir. Kompanse (normotansif) şok tablosunda olan hastalara 10-20 ml/kg %0.9 NaCl iv 1 saat içinde verilir. Dekompanse (hipotansif) şok tablosunda olan hastalara 20 ml/kg %0.9 NaCl iv bolus (5-10 dk içinde) verilir.
POTASYUM TEDAVİSİ
DKA’lı çocuklarda yaklaşık 3-6 mmol/kg K+ açığı olur ve asıl olarak hücre içi havuzdan kaybedilir. (H-K yer değiştirme teoremi) Bunun sebepleri artmış plazma osmolaritesinin su ve potasyumu hücre dışına çekmesi ve insülin eksikliği sonucu gelişen glikojenoliz ve preoteolizdir. Sıvı kaybı nedeniyle sekonder hiperaldosteronizm gelişir, bu da idrarda K+ atılımını arttırır.
İnsülin başlanması ve asidozun düzeltilmesi potasyumun hücre içine geçişini sağlar (G.I.K sistemi. Bu konuyla ilgili sitemizde yazı mevcuttur), bu da serum seviyelerinin düşmesine neden olur (K-H yer değiştirmesi). Her ne kadar vücuttaki total K+ azalmışsa da başvuru sırasında K+ değerleri yüksek, düşük ya da normal ölçülebilir.
Serum K+ düzeyinin düşmesi kardiyak aritmilere zemin hazırlar. Bu yüzden hasta mutlaka kardiyak monitörize edilip EKG değişikleri takip edilmelidir (diğer yazılarda hipo-hiperkalemi EKG bulgularına bakabilirsiniz).
Renal yetmezlik olmadıkça yükleme sıvısı dışındaki bütün sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde K+ konmalıdır. Sonradan yapılacak ölçümlerle K+ miktarı ayarlanır. Kan sonuçları çıktığında potasyum seviyesi düşükse insülin tedavisinden önce potasyum replasmanı başlanmalıdır. Eğer normalse insulin infüzyonuyla eş zamanlı olarak başlanabilir
Genelde iki farklı KCL ampul formu vardır.
10 ml/mEq ampulde % 7,5 KCL vardır. 1cc=1mEq=75 mg KCL
30 ml/mEq ampulde ise %22.5 KCL vardır. 1 cc=1mEq=225 mg KCL
Eğer hasta hiperkalemik ise idrar çıkışı olana kadar K+ replasmanı ertelenmelidir.
Potasyum fosfat (KPO4) ve potasyum klorür (KCl) ile beraber kullanılabilir. (Örneğin: 20 mmol/L KPO4 + 20 mmol/L KCl)
Tamamen KCl eklemek hiperkloremik metabolik asidoz riskini doğurur. Tamamen KPO4 eklemek ise hipokalsemi riskini doğurur.
BİKARBONAT TEDAVİSİ
Sıvı ve insülin tedavisi ile ağır asidoz tablosu düzeltilebilir. İnsülin yeni ketoasit üretimini durdururken mevcut ketoasitlerin metabolizasyonunu ve bikarbonat üretimini sağlar. Hipovoleminin tedavi edilmesi ile renal perfüzyon düzelir bu sayede ketoasitlerin atılımı artar. Bikarbonat verilmesi asidozu derinleştirdiği için önerilmez.
HCO3 + H > H2O + CO2. Denklemde görüldüğü gibi bikarbonatın hidrojen ile metabolizma sonucu asit olan CO2 ortaya çıkar ve asidoz derinleşir.
İNSÜLİN TEDAVİSİ
DKA, dolaşımdaki insülin düzeyinde mutlak veya rölatif yokluk ve karşı düzenleyici hormon (Glukagon, STH, kortizol, katekolaminler) konsantrasyonlarında artış sonucu gelişir.
Bazen hiperglisemi ile gelen tanılı Tip 1 dm’li hastaların kan şekeri %0.9 izotonik NaCl ile düşürülebilir. Ama ketozise girmiş hastanın kan şekerini stabillemek, hücresel metabolizmayı normale getirmek, lipolizi ve ketogenezi baskılamak için insülin tedavisi şarttır.
Kan gazı sonucu çıkmadan yükleme olarak bolus insülin kesinlikle yapmayın (beyin ödemi ve hipokalemi riskini arttırır). Hasta en az 1-2 saat sıvı tedavisi aldıktan sonra insülin başlayın.
İnsülin pompa tedavisi kullanan çocuklarda intravenöz insülin tedavisi başlayınca pompayı durdurun.
İnsülin tedavisi aşağıdaki hedeflere ulaşana kadar devam ettirilmelidir:
- pH>7.30, bikarbonat >15 mmol/L,
- Kan ketonu (BOHB) <1 mmol/L, veya anyon açığı normale dönmüş olmalıdır. Bazen kan şekeri istediğimiz seviyeye ulaşmışken bu değerler normale dönmeyebiliyor. Onun için kan şekeri-kan sonuçları bütünseli göz önünde bulundurulmalıdır.
50 ml %0.9 NaCl içine 50 ünite regüler insülin konur (1U/ml ya da bire bir sistemi insülin içeren sıvı). İnfüzyon setleri insülin içeren sıvı ile yıkandıktan sonra hastaya takılır. Bu konuya dikkat çekmek istiyorum. Çünkü bir infüzyon seti yaklaşık 14-15 cc sıvı alıyor. 4cc/h insülin infüzyonu alan hastanın seti insülinli sıvı ile yıkanmazsa hasta yaklaşık 4 saat boyunca insülin almamış olacak. Ayrıca yine dikkat etmemiz gereken bir konu: her 4 saatte bir set yeniden hazırlanır.
-3 yaşın altındaki çocuklarda: 0.05 ünite/kg/saat, 3 yaşın üzerindeki çocuklarda: 0.1 ünite/kg/saat hızında verilir. Tedavi başladıktan sonra saatlik düşüşün ortalama 75mg/dl olması beklenir.
Takip esnasında;
KŞ < 250-300 mg/dl olunca
Kan ketonu ≤ 3 mmol/l ise
İnsülin infüzyon hızını 0.05 ünite/kg/saate düşürün veya bu dozda devam edin. %5 dekstroz içeren eklenmiş sıvıya geçin. Sıvı izotonik olmalı, ya da ≥ 100 mmol/L Na içermelidir. 40 mmol/L K+ eklenmelidir.
KŞ < 110 mg/dl ve ketozis devam ediyorsa
İnsülin infüzyonuna 0.05 ü/kg/saat hızında devam edin. Sıvıdaki dekstroz miktarını daha da arttırın (%10-12.5 dekstroz).
KŞ < 72 mg/dl olursa:
2 ml/kg %10 dekstroz İV bolus verin.
Sıvıdaki dekstroz miktarını arttırın. İnsülin infüzyonu 1 saat süreyle geçici olarak azaltılabilir.
Eğer saatteki düşüş 90 mg/dl fazla ise dekstrozlu mayi eklenebilir. Keton üretimini inhibe eden insülin olduğu için infüzyonun efektif bir şekilde sürdürülmesine dikkat edilmelidir. Sıvılar mutlaka infüzyon pompaları/ pump cihazları ile gönderilmeli. Çünkü pozisyona bağlı sıvının gitmediği durumlar olabilir ya da infüzyon pompaları tıkanma karşısında alarm verip bizleri uyarabilir. Cihazların şarjı yeterli olmalı. Sıvı hızları birbirine üstün gelip efektifliği bozacağı için üçlü musluk kullanımı fazla tavsiye edilmez. Bunun yerine birden fazla IV yol kullanılması daha uygundur ancak zorunlu değildir.
TAKİP
-Vital bulgular (nabız, ritim, solunum sayısı, kan basıncı, SpO2)
-Nörolojik muayene, GKS (beyin ödemi uyarıcı bulguları açısından)
-Aldığı-çıkardığı sıvı takibi
Kapiller kan şekeri (gerekirse venöz kan örneği ile doğrulanmalıdır)
-Kan gazı (2-4 saatte bir herhangi bir tedavi veya ilacı gitmediği bir damar yolundan)
-Kan ketonu
-Serum glukoz,K, Ca, P, Mg, üre, hematokrit
Kaynakça:
1- ERGİN, E., & ZAYBAK, A. (2018). HEMŞİRELERİN KAN ŞEKERİ ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ İLE İLGİLİ GÖZLEMSEL BİR ÇALIŞMA. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 34(3), 63-72.
-Besli, G. E., Akyildiz, B. N., & Agin, H. (2017). Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Protokolü. Cocuk Acil Tip ve Yogun Bakim Dernegi, 1(1), 1-27.
-Sağlam, H. (2005). Çocuklarda Endokrinolojik Aciller Serisi 1 Diyabetik Ketoasidoz. Güncel Pediatri, 3(3), 100-106.
-Wolfsdorf, J. I., Allgrove, J., Craig, M. E., Edge, J., Glaser, N., Jain, V., ... & for Pediatric, I. S. (2014). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric diabetes, 15, 154-179.
-Kurt İ, Ayhan M, Ayhan Ş, Karul A, Güney E, Kaan M.N, Türe M. Ölçüm yerine göre kan şekeri değerleri. Türkiye Klinikleri Anestezi Reanimasyon Dergisi.2011; 9 (3): 190-5
-ERDEM N,Tip 2 diyabetes mellitus`lu hastalarda üç farklı şekilde alınan kan örneklerinde kan glukoz değerlerinin karşılaştırılması.2019
Comments